交鎖髓內釘和微創(chuàng)鋼板治療脛骨干骨折的療效比較

施良森，張利，謝獻華，程喜紅

（東莞市石排醫(yī)院 手外科，廣東 東莞 523330）

脛骨干骨折是骨科常見的骨折之一，好發(fā)生于青壯年人群[1，2]。脛骨干骨折的手術治療方法一直存在爭議[3]，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板和交鎖髓內釘是脛骨干閉合性骨折最常用的手術方法，有些學者[4]認為髓內釘治療脛骨干骨折優(yōu)于鋼板，也有學者[5]認為鋼板治療脛骨干骨折更為理想。對2014年1月-2018年12月行交鎖髓內釘治療和行經(jīng)皮潛行微創(chuàng)鎖定加壓鋼板治療的60 例脛骨干骨折患者的臨床資料進行了回顧性分析，并將我院自行研制的小型牽引外固定器應用于髓內釘組（圖1，2），現(xiàn)將結果報道如下。

圖1，2 自制小型外固定支架正面、側面

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本次研究60 例，將患者分為A、B 兩組，每組30 例。病例納入標準：年齡18～65 歲；閉合性脛骨干骨折。病例排除標準：病理性骨折；骨折術后不愈合。A 組：交鎖髓內釘內固定，術中應用自制小型牽引外固定器行患肢固定及牽引復位；B 組：經(jīng)皮潛行微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內固定。兩組患者的性別、年齡、手術前準備時間、骨折分型比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P＞0.05，表1)。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 手術方法

A 組：采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取平臥位，患肢大腿近端安置氣壓止血帶，壓力75 kPa，常規(guī)消毒鋪巾驅血后打緊止血帶，將患肢放入我院自行研制的小型外固定支架上，患肢屈膝120°固定，在患肢脛骨結節(jié)上方約1.5 cm 稍偏內側作長約4.0 cm 縱行切口，縱向切開筋膜，由髕韌帶內側進入，充分顯露脛骨結節(jié)上方的滑坡位置，確定進釘點，以尖錐開入，由助手復位骨折端，復位后從小號髓腔擴大器依次擴髓。選擇合適髓內釘，順行插入髓內釘，C 型臂X線機透視觀察骨折位置及髓內釘位置是否得當，先鎖定2 枚遠端鎖釘，打靶器反向加壓骨折端后鎖定2 枚近端鎖釘及髓內釘尾帽，將外固定支架移除，C型X 線光機透視觀察骨折位置及髓內釘位置，縫合傷口，無菌敷料包扎傷口，松止血帶（圖3-10）。

圖3，4 屈膝固定患肢正面、側面

圖5，6 術中透視髓內釘近端、遠端

B 組：連續(xù)硬膜外麻醉，患者取平臥位，患肢大腿近端安置氣壓止血帶，常規(guī)消毒鋪巾驅血后打緊止血帶，取患肢遠端內側長約3.0 cm 切口，切開皮膚、皮下筋膜層，達內踝，應用骨膜剝離器沿內踝向近端在骨膜外分離軟組織，形成皮下隧道，再放置鎖定鋼板，于患肢小腿內側近端觸及鋼板末端處切開皮膚、皮下筋膜層，達脛骨，調整鋼板，C 型臂X 線機透視觀察骨折位置及鋼板位置是否得當，先于骨折兩端各攻入1 枚普通螺釘使鎖定鋼板與骨膜貼附，再根據(jù)骨折具體情況于骨折的遠近端應用鎖定螺釘鎖定鋼板及脛骨，C 型臂X 線機透視觀察骨折位置及鋼板螺釘位置，逐層縫合，無菌敷料包扎傷口，松止血帶（圖11-14）。

圖7，8 脛骨干骨折髓內釘內固定術前正、側位X 線片

圖9，10 脛骨干骨折髓內釘內固定術后正、側位X 線片

圖11，12 脛骨干骨折微創(chuàng)潛行鎖定加壓鋼板內固定術前正、側位X 線片

圖13，14 脛骨干骨折微創(chuàng)潛行鎖定加壓鋼板內固定術后正、側位X 線片

1.3 術后處理

術后常規(guī)應用抗生素預防感染24 h，所有患者均進行隨訪。于術后1 周及1 個月分別復查X 線片，之后每月復查一次。術后1 天開始患肢肌肉等長收縮訓練，術后3 天坐起開始下肢關節(jié)主動功能訓練；術后5 天練習患肢不負重下地站立；術后1 周患肢不負重扶雙拐下地活動；術后2 周患肢小部分負重扶雙拐下地活動；術后1 個月根據(jù)X 線片骨折愈合情況逐步加強肢負重程度，骨折愈合慢或骨質疏松患者適當推遲負重時間。

1.4 療效評定

比較兩組的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、臨床療效。臨床療效評價采用Joher 和Wruhs[5]脛骨干骨折臨床療效標準。包括骨折愈合情況，是否存在神經(jīng)血管障礙及肢體畸形，患肢關節(jié)活動度、疼痛、步態(tài)及能否進行費力活動，分為優(yōu)、良、可、差。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 11.5 統(tǒng)計學軟件對兩組術前、術中的一般資料及術后隨訪指標的各項數(shù)據(jù)分別進行統(tǒng)計學分析比較，其中，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組數(shù)據(jù)間采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者術后隨訪5～18 個月，平均12 個月，兩組均無內固定失敗病例。A 組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間均明顯少于B 組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表2)。A 組優(yōu) 28 例，良 1例，可 1 例，優(yōu)良率為 97%。B 組優(yōu) 27 例，良 2 例，可1 例。優(yōu)良率為97%。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（μ=0.424，P=0.672)。

表2 兩組術中及術后療效比較（±s）

表2 兩組術中及術后療效比較（±s）

組別 n 手術時間 (min) 術中出血量(mL) 骨折愈合時間(d)A 組 30 45.3±11.0 48.1±10.3 76.2±5.0 B 組 30 67.4±13.6 67.0±11.2 99.1±8.4 t 值 5.650 5.55 10.476 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

隨著骨科醫(yī)師對生物力學認識的不斷加深，微創(chuàng)骨科得到了快速發(fā)展，生物微創(chuàng)鋼板接骨技術得到了較好的完善和發(fā)展，鎖定加壓鋼板結合潛行微創(chuàng)技術在脛骨骨折中得到了較好的應用，鎖定加壓鋼板放置于骨膜外，不接觸骨骼，被認為是內置皮下外固定器，鋼板內固定不作髓腔的擴髓，也不涉及骨膜的剝離，不破壞血運[6，7]，對骨折部的血運干擾小，骨折愈合快，且潛行鎖定加壓鋼板應用長鋼板低密度螺釘，可以很好地糾正旋轉、成角畸形，鋼板多數(shù)放置在脛骨內側，與外后側的肌肉張力取得平衡，利于骨折的穩(wěn)定，符合生物力學原理。但對于脛骨干粉碎性骨折，骨折部位移位較重，骨折難以復位時仍需顯露骨折端，對骨折端血運仍有影響，且鋼板為偏心固定，下地負重時間較髓內釘需有推遲，骨折愈合時間會稍長。

交鎖髓內釘技術自上世紀40年代應用于臨床以來，已被廣泛應用于各種長管狀骨骨折的治療[8]，因交鎖髓內釘治療長管狀骨骨折符合人體生理學特點，被稱為生物性內固定技術[9，10]。髓內釘位于骨干中軸線上，為軸心固定，滿足生物力學的要求，可早期活動關節(jié)或負重，功能恢復快；交鎖髓內釘彈性遠近端均用鎖釘固定，可有效防止骨短縮、抗分離和抗旋轉移位。脛骨骨折閉合復位，可保持骨折端愈合的營養(yǎng)供應，維持骨折端的血供。我們對收治的所有脛骨骨折髓內釘內固定患者均采用閉合復位。脛骨骨折髓內釘內固定術在擴髓及置釘?shù)木唧w操作中，需屈膝120°左右，需一名助手專門負責環(huán)抱患肢大腿遠端屈膝固定患肢，因小腿后方無支撐，多次擴髓時往往會使骨折端反復移動，對骨折端周圍軟組織及血運造成二次傷害。根據(jù)這些情況，我們自行研制了小型外固定支架應用于脛骨干骨折髓內釘手術中，以固定患肢，減輕助手辛苦，縮短手術時間，同時也減少對骨折周圍軟組織損傷影響。

通過對60 例脛骨骨折手術治療患者的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)交鎖髓內釘和經(jīng)皮潛行微創(chuàng)鎖定加壓鋼板兩種手術方法治療脛骨干骨折均可取得理想的臨床療效。通過對比發(fā)現(xiàn)，自制的小型牽引外固定器在脛骨骨折髓內釘內固定術中可起到較好的牽引固定效果，可縮短患者的手術時間、減少術中出血量、縮短骨折愈合時間。總結我院自制的小型牽引外固定器在脛骨骨折髓內釘內固定中可起到以下作用：⑴支撐固定骨折小腿；⑵牽引撐開復位粉碎縮短的脛骨骨折塊，縮短復位時間；⑶避免患肢過多活動，減輕術中骨折塊對周圍軟組織再損傷，減少污染幾率；⑷減輕助手辛苦；⑸不影響術中操作及透視。

小型脛骨牽引外固定器具有操作簡便、復位迅速、固定可靠持久等特點，有利于手術的操作，對于脛骨骨折交鎖髓內釘手術操作有重要輔助作用。且我院自行研制的小型牽引外固定器制作簡單、費用極低，值得臨床推廣應用。