比較3M透明敷貼與凡士林紗布治療指端缺損的臨床療效

尹成國，趙亮，高廣輝，郝作斌，王鑫，王文德，王業本

（濟南市第三人民醫院 手外科，山東 濟南 250132）

AllenⅠ型指端組織缺損是手指末節未涉及甲床及骨質的軟組織缺損，是一種臨床常見手外傷[1]。凡士林紗布包扎、植皮、皮瓣修復創面是傳統治療方式，臨床經驗表明愈后往往遺留不同程度瘢痕。近年來，國內外文獻報道[2-5]多種新型生物敷料治療指端缺損取得了令人滿意的臨床效果。本文前瞻性對照研究2016年1月-2017年6月我院采用兩種不同方式治療的AllenⅠ型指端缺損60 例，分別應用3 M 透明敷貼30 例、凡士林紗布30 例，客觀評價并比較了兩組的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60 例，其中透明敷貼組30 例和凡士林紗布組30 例。病例納入標準：創面大小在1.0 cm×0.5 cm～2.0 cm×1.5 cm 的 AllenⅠ型指端缺損；新鮮無感染創面。排除標準：骨外露創面；感染創面；合并糖尿病、血液病等特殊疾病者。

兩組患者術前一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 治療方法

透明敷貼組：清潔傷口，無需在任何麻醉下用生理鹽水反復沖洗并壓迫止血，注意盡量保留創面血凝塊（凝膠樣物）；挫傷污染較重的創面，局麻下清創并電凝止血，反復應用生理鹽水沖洗；合并有末節皮膚挫裂傷口者，局麻下清創縫合并創面止血。酒精擦拭正常皮膚，予兩塊大小為6.0 cm×7.0 cm 的3 M透明敷貼(3 M 公司，美國)對合密閉包扎創面。

凡士林紗布組：應用肥皂水刷洗患指，雙氧水、生理鹽水沖洗創面；相對清潔創面，碘伏消毒手指皮膚，凡士林紗布(紹興福清衛生用品有限公司，浙江)及敷料包扎；污染較重創面，局麻下清創，然后凡士林敷料包扎。

術后處理：創面每2～4 天換藥1 次，口服抗生素3 d，指體適當抬高，適當行功能練習。

1.3 評價指標

應用VAS 評分比較兩組首次換藥時疼痛程度及初步愈合時間、感染率；術后1年隨訪時評價指端兩點辨別覺、瘢痕程度、指紋恢復情況、患者滿意度，以及恢復工作時間。

1.4 統計學方法

應用SPSS 21.0 統計學軟件，計量資料用均數加減標準差(±s)表示。兩組患者的創面大小、VAS疼痛評分、初步愈合時間、指端兩點辨別覺、恢復工作時間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，進行性別、年齡等計數資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者術后獲得12～24 個月(平均18 個月)隨訪。兩組均未發生感染，恢復工作時間兩組無明顯差異。透明敷貼組滿意率100%，凡士林紗布組有2例因瘢痕明顯而不滿意，滿意率93.3%。創面初步愈合時間、首次換藥VAS 疼痛評分，透明敷貼組明顯低于凡士林紗布組（表2）。術后12 個月兩點辨別覺，透明敷貼組明顯優于凡士林紗布組（表3）。透明敷貼組創面愈后無明顯瘢痕，指紋恢復明顯；凡士林紗布組部分可見明顯瘢痕，指紋恢復不明顯。

表1 兩組術前一般資料比較 (±s)

表1 兩組術前一般資料比較 (±s)

創面大小（cm2）1.93±0.73 1.95±0.73 t=-1.154 P 值 — ＞0.05 0.098 0.765 ＞0.05

表2 兩組初步愈合時間、VAS 疼痛評分及恢復工作時間比較 (±s)

表2 兩組初步愈合時間、VAS 疼痛評分及恢復工作時間比較 (±s)

組別 例數（n） 初步愈合時間（d） VAS 疼痛評分（分） 恢復工作時間（d）透明敷貼組 30 12.5±1.8 0.9±0.7 10.2±3.0凡士林紗布組 30 15.5±1.5 3.7±1.2 10.7±3.5 t 值 — -0.72 -11.191 -0.556 P 值 — ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 兩組感覺功能分級及兩點辨別覺比較 (±s)

表3 兩組感覺功能分級及兩點辨別覺比較 (±s)

注：參照1954年英國醫學研究會標準

組別 例數（n） 感覺功能分級（n） 兩點辨別覺（mm）S5 S4 S3+ S3 S2 S1透明敷貼組 30 5 20 5 0 0 0 6.0±0.5凡士林紗布組 30 1 14 10 0 0 0 6.6±0.6 t 值 — — -4.644 P 值 — — ＜0.05

典型病例：患者1 男，45 歲，因擠壓傷致左環指末節遠端軟組織AllenⅠ型缺損，形成大小約1.8 cm×0.9 cm 的創面，應用3 M 透明敷貼密閉包扎創面，術后1年指紋恢復良好，兩點辨別覺6.1 mm（圖1-3）。

患者2 男，20 歲，因切割傷致右拇指末節軟組織AllenⅠ型缺損，創面大小約1.2 cm×1.0 cm，應用凡士林紗布包扎創面，3～4 d 換藥1 次。術后1年瘢痕明顯，指紋恢復不良，術后兩點辨別覺7.2 mm（圖4，5）

3 討論

指端缺損是手指遠指間關節以遠組織缺失，為精確量化指端缺損的程度，臨床常用Allen 分型：以甲床游離緣、甲粗隆遠端、甲根平面、遠指間關節為分界線，并根據甲床、指骨有無損傷及損傷程度，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；每種受傷的類型又可根據受傷的方向分為：水平缺損、背側傾斜缺損、掌側傾斜缺損；AllenⅠ型為指末節指體未涉及甲床及骨質的皮膚軟組織缺損[1]。多種創面修復方式治療AllenⅠ型為指端缺損取得良好的臨床效果，比如：凡士林紗布包扎換藥、植皮術、海膚康指套，以及多種新型生物敷料包扎治療[2，4，6]。Landi 等[4]2008-2011年應用透明質酸鈉敷料覆蓋小兒并指分指術后殘留創面，取代植皮修復創面23 例26 指，愈后無明顯瘢痕，手指功能好，患兒家屬均非常滿意。章偉祥等[2]2012年1月-2015年3月，應用創必復聯合海膚康護創指套治療指端缺損148 例，3～4 周愈合，取得了滿意的效果。

創面修復過程是由組織、細胞、細胞外基質、細胞因子等參與的復雜而有序的過程，包括炎癥反應、組織細胞增殖、肉芽組織形成、再上皮化和組織重塑等，創面微環境對組織修復過程起著重要作用[7]。早在上世紀60年代，Hinman 等[8]通過對照比較實驗發現生物半透膜敷料較傳統油紗等敷料具有諸多優勢，尤其是加速上皮再生方面作用突出。3 M 透明敷貼(規格 6 cm×7 cm，3 M 公司，美國)是一種生物半透膜，我院價格5.83 元/片（凡士林紗布2.75 元/片），具有透明可視性強，透氣性、粘貼性、防菌、低致敏性、舒適柔軟、高彈性，便于觀察傷口滲液情況，撕除時不易損傷皮膚等特點，對傷口提供保護環境，避免微生物侵入。生物半透膜構建密閉環境能夠保持傷口濕潤的微環境，易于形成黏稠的凝膠狀保護層，其內含富血小板血漿（PRP）。PRP 含有高濃度的血小板、白細胞和纖維蛋白，可以釋放出表皮生長因子(EGF)、血小板源性生長因子(PDGF)、血管內皮生長因子(VEGF)、胰島素樣生長因子(IGF)和轉化生長因子-β(TGF-β)等多種生長因子，可促進皮膚軟組織再生[9]。大量文獻報道[10-16]，PRP 用于修復急慢性軟組織創面已取得了顯著的實驗及臨床效果，能夠促進新生毛細血管生成及細胞再生，從而加速創傷的主動修復和功能恢復，縮短愈合時間；覆蓋創面的凝膠狀物中還含有許多酶和酶解產物，可起到自我清創、加速新陳代謝的作用。本研究發現，3 M 透明敷貼與創面覆蓋凝膠樣物不會發生粘連，故更換敷料時不會破壞凝膠樣物或新生上皮，也不會刺激創面神經組織，從而患者無疼痛感或疼痛輕微。然而，凡士林紗布很容易與創面凝膠樣物或新生上皮發生粘連，更換敷料時很容易破壞凝膠物或新生上皮，從而減緩創面愈合速度，刺激創面神經組織導致疼痛明顯。最大程度保護創面凝膠樣物，是加速創面修復的關鍵所在。因此，為避免破壞創面血凝塊樣覆蓋物，首次清創時透明敷貼組無需用雙氧水、碘伏等化學藥品消毒創面，只需用生理鹽水沖洗或泡洗創面。醫用酒精擦拭創面接近正常皮膚，既可以消毒，又能脫去油脂，使透明敷貼粘貼更加結實、緊密。

圖1 受傷時創面

圖2 應用3M 透明敷貼密閉包扎創面

圖3 術后1年

圖4 受傷時創面

圖5 術后1年

本研究兩組患者均未發生感染，透明敷貼組滲出液較多，部分滲液腥臭，外觀類似膿液，但軟組織均無紅腫等感染表現。Hutchinson 等[17]報道，應用傳統敷料治療1 085 例軟組織創面，感染率為7.1%，應用生物膜等密閉性敷料治療3 047 例創面，感染率僅為2.6%。分析原因為透明敷貼對傷口可提供保護環境，避免細菌、異物的侵入，密閉性敷料使創面富含PRP，其所產生的多種酶及炎癥介質自我清創，大大降低創面感染的幾率。術后1年透明敷貼組再生皮膚兩點辨別覺（6.0±0.5）mm，明顯優于凡士林紗布組（6.6±0.6）mm；每組 30 例患者中，透明敷貼組感覺恢復達到S4 級及以上25 例（83.3%），凡士林紗布組只有 15 例（50.0%）。Ding 等[18]通過動物實驗研究發現，將PRP 植入SD 大鼠的海綿體神經受損區，發現可以恢復陰莖勃起功能，說明PRP 可以促進神經組織的再生，恢復神經功能。另一方面，皮膚瘢痕可以導致感覺功能下降，本研究發現透明敷貼組再生皮膚大多數可恢復皮紋，無明顯瘢痕形成，而凡士林紗布組部分形成瘢痕，指紋恢復差。由此可見，3 M 透明敷貼較傳統敷料具有感染率低、感覺恢復好、瘢痕小、上皮再生速度快等優點，而且不增加患者經濟負擔。

本研究結果表明，3 M 透明敷貼治療AllenⅠ型指端缺損能夠取得非常滿意的臨床效果，值得臨床推廣，然而其促進創面愈合機制及相關動物實驗有待進一步研究。