短蒂髂腹部帶蒂皮瓣的蒂部周圍應用負壓封閉引流技術的臨床療效

仇申強，張迪，孫法威，王增濤

（1.山東大學附屬省立醫院 手足外科，山東 濟南 250021；2.平原縣人民醫院 骨科，山東 德州 253100）

髂腹部帶蒂皮瓣是臨床上最常用的創面修復方法之一，顧玉東院士也提倡用腹部皮瓣修復手部皮膚缺損[1]。該皮瓣切取方法多樣，可以覆蓋各種類型的上肢創面，臨床應用較廣[2-5]。為了縮小切口、節約皮膚，可以設計短蒂髂腹部皮瓣，但是伴有制動困難、易撕脫、切口創面外露、滲出多、易糜爛等缺點。VSD 技術自發明以來，臨床應用越來越廣[6]。2014年10月-2017年7月，我們在短蒂髂腹部帶蒂皮瓣的蒂部周圍應用VSD 技術修復手部創傷19 例，取得良好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 19 例，男 14 例，女 5 例；年齡 2～52 歲，平均26 歲。損傷原因：切割傷2 例，擠壓傷16 例，爆炸傷1 例。軟組織缺損面積：1.0 cm×1.0 cm～24.5 cm×16.5 cm。急診修復7 例，傷后11～71 d 待創面穩定后修復11 例，外傷術后瘢痕攣縮擇期手術1 例。

1.2 手術方法

手術在臂叢神經阻滯麻醉+硬膜外麻醉或全身麻醉下進行。創面徹底清創，常規雙氧水、生理鹽水及洗必泰反復泡洗，徹底止血。根據受區皮膚缺損部位、形態及缺損面積，于同側髂腹部設計并切取皮瓣（通常將供區局限于髂前上棘內側偏下的區域）。皮瓣以旋髂淺動脈和（或）腹壁淺動脈為軸心血管，或僅以其皮支為皮瓣的軸心血管。充分止血后，供區切口皮內縫合，將皮瓣覆蓋創面，縫合后刀口用凡士林油紗覆蓋，放置薄層無菌紗布，調整皮瓣及其蒂部至松弛位，在蒂部腹側及創面區域放置VSD 敷料及無菌紗布，貼半透膜，負壓吸引。

1.3 術后處理

術后持續負壓吸引，負壓調節至10～100 kPa，予生理鹽水持續沖洗，5～10 d 后更換VSD 敷料，術后7～10 d 可讓患者攜帶便攜式負壓泵出院，于院外繼續維持負壓吸引。術后12～14 d 拆除VSD 并拆除切口縫線，如仍有創面遺留可繼續應用VSD，如切口干燥，可僅于手、腕部貼半透膜呈“腸系膜”樣粘貼至腹部皮膚達到減張、制動目的。術后3～4 手術斷蒂，腹部殘留創面清創止血后皮內縫合。

2 結果

本組皮瓣全部成活，斷蒂前應用VSD 2～4 次，本組病例斷蒂后供、受區刀口全部Ⅰ期愈合。術后隨訪3～12 個月，皮瓣質地柔軟，外觀臃腫不明顯，供區愈合良好，僅留有線狀瘢痕。

3 討論

3.1 髂腹部皮瓣的優缺點

帶蒂髂腹部皮瓣具有術后長時間強迫體位、皮膚軟、質地差、不易攜帶感覺神經等缺點，但即便如此，卻因手術簡單、安全，易于掌握等優點，在臨床上應用依然較多[7-8]。所以，如何揚長避短，也是臨床醫生時常探討的問題。通常醫生會有意地設計較長的蒂部，從而增加患側上肢的活動范圍，一定程度上減輕了痛苦，然而，這樣卻形成了“無效蒂”。同時，髂腹部局部汗漬或滲出較多，加上創面遺留，極易造成切口感染、傷口糜爛等情況，所以，將蒂部設計成“管”狀以封閉蒂部創面、減少滲出成為常規方案。不管是“無效蒂”還是“管”狀蒂，都使供區切取的皮膚大于甚至遠大于受區所需要的皮膚。這必然增加了切口的長度，浪費了皮膚，增加了損害。當然，為了避免或減少“無效蒂”，我們可以設計短蒂髂腹部帶蒂皮瓣。但極易導致切口無法直接縫合、遺留創面，因蒂部較短，患肢的活動受到限制，同時又顧忌會出現撕裂、扭轉、卡壓等并發癥，術后的制動難度增加，蒂部的護理難度加大，同時換藥次數增多，這些都會增加患者的精神壓力和肉體的痛苦程度[9]。

3.2 VSD技術的優缺點

VSD 是一種優良的創面封閉、保護以及引流的技術，臨床應用較廣[10]。結合其優勢，我們將短蒂髂腹部帶蒂皮瓣的蒂部周圍覆蓋VSD 敷料，給予持續負壓吸引，取得了良好的臨床效果。具體優點如下：⑴充分發揮了短蒂髂腹部帶蒂皮瓣的優勢，避免了“無效蒂”的形成及皮膚的浪費，減少了手術瘢痕，從而盡可能地減輕了供區損傷。為了更充分地節約和利用皮膚，縮短切口，也可以設計成“負蒂”，即皮瓣Ⅰ期僅覆蓋創面的大部分而不是全部，待斷蒂時將剩余部分再從蒂部的近端皮膚一并切取；⑵VSD 技術既可以吸除切口及創面的滲液，又能防止外界細菌的植入，減少切口、創面糜爛和感染的發生幾率；⑶通過調整患肢的位置、紗布及VSD 敷料，既能夠保障皮瓣處于無扭轉、無卡壓的松弛位置，又可使患肢維持于較為舒適的位置，減少長時間強迫體位的痛苦，從而避免短蒂髂腹部帶蒂皮瓣易扭轉、卡壓從而影響血運的缺點；⑷VSD 半透膜具有很強的制動與固定作用，能起到“軟石膏”的作用，不需額外的繃帶或腹帶等固定，可以避免短蒂髂腹股溝帶蒂皮瓣易撕裂的缺點，同時也可減輕患者擔心皮瓣撕裂的心理壓力，可以“毫無顧忌”地活動和安心睡眠，減輕患者精神負擔；⑸可減少換藥次數，尤其是避免術后1周內的反復多次的換藥，能減少因換藥疼痛造成的精神緊張次數并減少醫護人員的工作量。而且VSD可以隔絕切口及創面，使創面處于一個相對干爽的環境，避免了長期處于切口和創面滲出、糜爛、異味等環境中，減輕了患者痛苦和精神煎熬。缺點：術后需要更換2～3 次VSD 敷料，更換時需要耐心仔細。

圖1 術前創面

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣修復

圖5 VSD 治療

圖6 術后外觀

3.3 手術注意事項

⑴放置VSD 敷料時宜置于蒂部腹側，不宜環繞蒂部全部放置，避免卡壓蒂部影響血運；⑵放置敷料前宜先調整皮瓣及患肢的位置，使皮瓣處于松弛位，同時調整患肢盡可能處于較為舒適的位置；可以適當放置紗布以起固定和維持作用；⑶為了避免切口滲出的引流不暢，影響負壓吸引效果，宜在切口處放置油紗后再放置一窄條，薄層紗布，并延伸至VSD 敷料處；⑷VSD 敷料內可放置沖洗管，持續或間斷地予生理鹽水沖洗，避免VSD 敷料（聚乙烯酒精水化海藻鹽）失水變硬壓迫皮膚而致皮膚水皰形成甚至潰瘍；⑸術后1～3 d 注意觀察皮瓣位置及血運，如出現血運異常，應隨時調整敷料及半透膜[11]。

綜上所述，在短蒂髂腹部帶蒂皮瓣的蒂部周圍應用VSD 技術既能發揮短蒂皮瓣的優點，又回避了它的缺點，同時還兼具了VSD 技術的吸引、封閉創面及制動等作用，操作簡單，效果較好，值得推廣使用。