人際心理療法對產后抑郁癥干預效果的Meta分析

劉嫣，齊偉靜，胡潔

產后抑郁（PPD）是一種常見的心理健康問題，給產婦及其家人帶來痛苦和嚴重的負面影響［1］。PPD造成的危害主要包括3個方面：（1）母嬰之間，PPD女性常表現為冷漠，母嬰接觸減少，嚴重者會有自殺、殺嬰等行為；（2）夫妻之間，PPD的女性敏感等表現會增加夫妻之間的矛盾，影響夫妻關系；（3）其他社會關系，抑郁情緒會影響產后女性正常的社會交往。因此減少PPD造成的危害，探索其有效治療方法非常有必要。

國內外有關PPD的心理治療方法比較多，比如認知行為療法、音樂療法、森田療法等。人際心理療法（IPT）是由NEU等［2］在1970年代發展起來的，起初主要用于門診重度抑郁癥患者的維持治療。臨床研究顯示IPT治療抑郁癥有效［3］，隨后IPT在PPD方面的研究日益增多［4-5］，因此用循證的理念進一步證實IPT對PPD的有效性很有必要。

IPT主要針對患者的人際關系，通過調整和改善人際關系治療抑郁，其強調抑郁是一種疾病，并非一種缺陷，并且明確其是可以治愈的，通常將人際關系問題分類為悲傷、人際沖突、角色轉換、人際缺陷4個方面進行歸類治療。IPT通常為個體治療，一般設置為1次/周，50 min～1 h/次，分為初期、中期、后期3個階段，為期12～16周。

初期（1～2次），評估抑郁癥狀，將抑郁情緒與人際關系聯系，確定問題領域（悲傷、人際沖突、角色轉換、人際缺陷）。產后的人際關系問題包括：與愛人或家庭的沖突（人際沖突）、失去社會或者工作的關系（角色轉換）、胎兒死亡或者重要親人的去世（悲傷）。

中期（6～8次），理清人際關系問題，按照IPT理論和操作手冊，給予相應的干預策略，最終圍繞治療問題，給予患者針對性的治療方案：（1）悲傷：悲傷是復雜、無法釋懷的感情，通常是由于重要人去世而引起。治療方法是幫助患者接納情感，建立新的依戀。（2）人際沖突：人際沖突是患者與他人之間的沖突。治療方法是協助患者調整交流方式、重新評估與他人之間關系的期望值，從而減少人際沖突。（3）角色轉換：即患者無法應付生活改變，如地理位置改變、親密關系的開始或結束等。解決辦法是幫助患者放棄舊角色、協助患者表達感情、并尋找新的依戀或支持。（4）人際缺陷：即社會關系有缺陷、不足。主要幫助患者學習新的社會技能，填補社會關系空白。

后期（3～4次），總結感受，鞏固干預效果，結束干預。

本研究采用Meta分析的方法評價IPT對PPD的干預效果，為臨床護理干預提供有效依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 2017年12月，計算機檢索PubMed、EBSCO、EMbase、中國知網、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫、維普數據庫，搜集IPT治療PPD的相關隨機對照試驗（RCT），檢索時限為從建庫至2017-12-26。檢索方式為主題詞與自由詞結合。中文檢索詞包括：抑郁癥、產后、產后抑郁、人際心理，英文檢索詞包括：Interpersonal psychotherapy，Postpartum depression，Depression postpartum，Postpartum depression，Depression post-partum，Post partum depression，Post-natal depression，Depression postnatal，Post natal depression，Postnatal depression，Depression postnatal。

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 納入標準 （1）研究類型：本研究納入的文獻類型均為RCT。（2）納入對象：應用愛丁堡產后抑郁量表（EPDS）、漢密爾頓抑郁量表（HRSD）篩選產后有抑郁情緒的患者，應用美國精神疾病診斷統計手冊（第Ⅳ版）（DSM-Ⅳ）診斷為PPD的患者，納入的研究對象為產后1周～24個月。（3）干預措施：本研究的干預措施為IPT。試驗組為標準產后護理加IPT，對照組只使用標準產后護理（護理措施按各研究中心的護理標準實踐進行）。（4）結局指標：以總有效率作為結局指標，以EPDS、HRSD、貝克抑郁量表（BDI）來評估療效，包括均數（Mean）、標準差（SD）、標準化差值（SMD）。

1.2.2 排除標準 （1）存在嚴重的人格障礙、急性精神病、自殺傾向、重要的藥物濫用、兒童虐待。（2）合并其他心理干預方法或藥物干預的研究。（3）非空白對照的研究設計。（4）非中、英文文獻。

1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價 由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧則討論解決或征求第三位研究者的意見，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括納入研究的基本信息、研究對象的基線特征、干預措施及結局指標等內容。采用Cochrane手冊5.1.0［6］針對納入RCT的偏倚風險評估工具進行評價。

1.4 統計學方法 采用RevMan 5.3軟件對資料進行統計學分析。計量資料以加權均數差（WMD）和SMD及其95%可信區間（95%CI）表示；各文獻間的異質性采用Q檢驗及I2值評價，若P＞0.1且I2＜50%則認為無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析，否則采用隨機效應模型進行Meta分析，并采用亞組分析或逐一排除的方法進行敏感性分析，來進一步探討異質性來源。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢出相關文獻141篇，剔除不同數據庫中重復發表的文獻及明顯不符合納入標準的文獻114篇，經閱讀文題和摘要，排除主題、設計以及結局指標不符的文獻后納入RCT文獻10篇［7-16］，通過查找全文、閱讀、質量評價，最終納入10篇文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果Figure 1 Literature screening process and results

2.2 納入文獻的基本特征與偏倚風險評價 10篇文獻的研究對象為產后2年以內的女性；干預人員多未經過培訓；干預評價量表多為EPDS、BDI、HRSD（見表1）。9篇文獻的分組是由隨機序列產生，分配方案隱藏恰當，盲法做到對受試者、對結局評價者雙盲，結果數據完整，研究結果報告完整，無其他偏倚（見表2）。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of included RCTs

2.3 干預效果

2.3.1 異質性檢驗 采用固定效應模型Meta分析結果顯示異質性較大，I2=72%，P＜0.000 01（見圖2）。異質性檢驗：經敏感性分析并采用固定效應模型去掉3篇異質性較高的文獻［10，11，16］后異質性分析結果顯示I2=0，P=0.56（見圖3）。

表2 納入研究的偏倚風險評價Table 2 Bias risk assessment for included RCTs

圖2 兩組治療效果比較的森林圖（脫敏前）Figure 2 Forest plots of treatment effects between the experimental group and control group （before the desensitization）

圖3 以HRSD為評價指標兩組治療效果比較的森林圖Figure 3 Forest plots of treatment effects between the experimental group and control group evaluated by HRSD

2.3.2 不同評價指標的亞組分析 分別以EPDS、BDI、HRSD為評價指標分為3組：以HRSD為評價標準，采用隨機效應模型納入2篇文獻后Meta分析結果顯示，試驗組總有效率高于對照組，差異有統計學意義〔SMD=-6.47，95%CI（-9.92，-3.02），P＜0.01，見圖3〕，但是這兩篇文獻的異質性較高，I2=83%。依據王丹等［17］的方法來進行異質性分析：可能原因為分組后的基線水平差異較大。以BDI、EPDS為評價標準，采用固定效應模型、敏感性分析后Meta分析結果顯示，試驗組總有效率高于對照組，差異有統計學意義〔SMD=-1.04，95%CI（-1.21，-0.87），P＜0.01（見圖 4）〕。

圖4 以BDI、EPDS為評價指標兩組治療效果比較的森林圖Figure 4 Forest plots of treatment effects between the two groups evaluated by BDI and EPDS

2.3.3 發表偏倚 本研究采用漏斗圖檢驗發表偏倚，漏斗圖呈現的是對稱的倒置，即本研究基本不存在發表偏倚（見圖5）。

圖5 兩組治療效果比較發表偏倚的漏斗圖Figure 5 Funnel chart of comparison of treatment effects between the experimental group and control group

3 討論

IPT作為一種較新的PPD心理干預方法，近10年才進入國內研究者的視線。本次納入研究的10篇文獻均對研究對象的年齡、產后時間、抑郁癥診斷標準等因素進行了基線一致性分析，使試驗組和對照組之間無統計學差異。此外，本研究檢索所有IPT干預PPD的國內外研究，并依據對PPD的不同評價指標進行亞組分析，主要包括：EPDS、BDI、HRSD。結果表明，試驗組與對照組比較有統計學差異，提示IPT對產后抑郁具有干預效果，這與李晨虎等［8］、O'HARA等［9］的研究結果相符。

3.1 納入研究的方法學質量 對研究的質量控制方面，根據循證衛生保健中心（JBI）的證據推薦等級劃分［18］，本研究納入的RCT研究，證據質量屬于A級推薦，證據水平屬于Ⅰ類。對文獻的偏移風險評價采用Cochrane偏移風險評價工具［6］，結果顯示，納入的研究偏移風險較低。

3.2 IPT對PPD患者的干預效果和臨床意義 國內外對心理治療PPD的效果研究較多，但總體質量不高。首先，研究對象依從性不高，容易脫落，大樣本的研究依從性相對更難把握，因此干預工作不容易實施；其次，研究中心理干預實施者較少接受過嚴格的心理干預的專業培訓，或者培訓時間相對較短，干預質量參差不齊；最后，目前國內外的治療效果評估時間大概為產后3個月左右，后期隨訪工作欠缺，因此缺少對該方法治療效果的后期追蹤評價。目前，IPT和認知行為療法是臨床上治療PPD的常用心理干預方法，均有顯著的干預效果。但是IPT相較于認知行為療法有更值得推薦的意義：（1）在時間上，干預時間較短、效果顯著；（2）在作用機制上，IPT主要針對人際關系，目前國內外的研究顯示夫妻關系、婆媳關系、母嬰關系對PPD的影響越來越顯著［19］；（3）操作步驟比較明確，干預方法較統一；（4）對專業技術水平要求相對較低，因此在臨床上容易實施和推廣；（5）費用相對較低，不僅可以起到惠民效果，還有利于提高PPD的治愈率。

國內外運用IPT干預PPD的研究逐漸增多，該方法被認為是治療PPD的理想方法。研究發現，夫妻關系、母嬰關系、婆媳關系等人際關系是導致PPD的重要社會心理因素［20］。然而IPT主要作用于個人的人際關系，尤其是有人際關系困擾的產后女性。有研究發現，IPT在社會支持、母親角色能力、心理健康、PPD、情緒障礙方面有干預效果［21］，并且可以有效建立和改善人際關系、增加社會支持和母親角色轉換能力，有效提高其對婚姻的滿意度［22］，減少PPD患者不良情緒。然而，在治療過程中也發現其局限性：與其他心理治療方法一樣，目前對該方法的作用機制尚不明確。

人際關系咨詢（IPC）是IPT的一個分支，相對于IPT是一個比較短期的輔助干預方法，在一些研究中也被認為是有效的，并被推薦作為一種起保健作用的治療方式［23-24］。這也從一定程度上肯定了IPT的治療效果。

結合二孩政策全面放開的社會背景，關于產后女性及其家庭帶來負面影響的PPD的治療非常有必要。本課題組之前的研究結果發現對PPD影響較為突出的社會心理因素有婆媳關系、夫妻關系、母嬰關系等［20］。

本研究采用Meta分析的方法驗證了IPT對PPD具有顯著的干預效果。但由于納入研究較少、干預時間范圍較廣，未來需要更多嚴格的RCT支持。

本研究局限性：

（1）納入研究數量有限。目前國內外關于人際心理療法（IPT）治療產后抑郁（PPD）設計較為嚴謹的隨機對照試驗（RCT）研究較少，可能與心理學臨床研究難度較大有關，但是有限的研究能夠證明ITP的有效性，也正說明了ITP的作用效果。（2）本研究中研究對象的產后干預時間范圍寬泛。有文獻研究顯示，產婦在產后第5天是癥狀表現最嚴重的時候［1］。其他文獻表明PPD的女性，抑郁癥狀一般會在妊娠期間開始出現，并且在產后第1個月表現出抑郁的癥狀，在產后2～6個月達到峰值［2］。因此，研究對象類型的異質性對本研究結果的論證有一定影響，未來應著眼于同一時期的患者（產后半年內）。國內外采用IPT這一方法治療PPD的RCT研究還較少，因此期待大樣本的RCT研究。

［1］HENSHAW C.Mood disturbance in the early puerperium：a review［J］.Arch Womens Ment Health，2003，6（Suppl 2）：S33-42.DOI：10.1007/s00737-003-0004-x.

［2］GAVIN N I，GAYNES B N，LOHR K N，et al.Perinatal depression：a systematic review of prevalence and incidence［J］.Obstetrics & Gynecology，2005，106（1）：1071-1083.