從GOLD指南的演變看慢性阻塞性肺疾病的防治

李凡，孫惠芬，段靜，王歡英

慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱慢阻肺）是常見病、多發病，最新研究顯示，在我國20歲及以上人群中慢阻肺的患病率為8.6%，40歲以上為13.7%，60歲以上超過27.0%，男性患病人數是女性的2.2倍，全國總患病人數達到9 990萬，與高血壓、糖尿病一起構成慢性疾病的重大疾病負擔［1-2］。40歲及以上人群慢阻肺患病率從2007年的8.2%上升到2017年的13.7%，僅用了十年時間，慢阻肺的患病率上升近1倍，未來受人口老年化、空氣污染、吸煙［3］等因素的影響，慢阻肺的發病率還將呈現進一步上升趨勢。然而，慢阻肺的防控工作在我國依然存在很多問題，有研究發現，在我國已經診斷的慢阻肺患病人群中，3%的患者知道自己有慢阻肺，不足10%的患者知道慢阻肺這個疾病名稱，曾接受過肺功能檢查的患者更少，近90%的慢阻肺患者此前從未得到明確診斷［1］。

雖然各大醫院呼吸專科常年開設慢阻肺專病門診，然而面對眾多的慢阻肺患者，依然杯水車薪，大量的慢阻肺患者沉淀在社區衛生服務中心，未能得到及時診斷和規范防控，錯過了最佳治療機會。慢阻肺防控的重點在社區衛生服務中心，建立醫院-社區-家庭的慢阻肺防控模式，開展專科-全科醫生之間的分級診療及基層醫療的慢阻肺規范防控迫在眉睫，全球慢性阻塞性肺疾病防治策略（2006版）（GOLD 2006）［4-5］中特別指出：“大量證據表明，目前慢阻肺的治療與現行指南不一致。現在迫切要做的是加強指南宣傳，提高指南在醫療保健系統中的有效作用。在許多國家，絕大多數慢阻肺患者由初級保健醫師等全科醫師進行首診治療，這些醫師也是大眾醫療保健的主力，擔負著向患者和公眾宣傳減少慢阻肺危險因素的職責”，因此，社區是慢阻肺防治的主要場所。通過社區全科醫生對慢阻肺患者的規范管理，可以提高患者的生命質量，減輕臨床癥狀，減少急性發作次數，提高活動耐力，并能獲得良好的成本效益［6-8］。

雖然GOLD 2006已經提出重視基層醫療機構的慢阻肺診治，但歷年指南中涉及社區全科醫生對慢阻肺進行防控的內容非常少，對社區全科醫生的指導作用有限，GOLD 2019在此方面有了很大改善，GOLD 2019分別從慢阻肺早期篩查、診斷、隨訪等幾個方面增加了規范性的指導意見，有利于基層醫療機構對慢阻肺實施防控。本文對慢阻肺的防治模式進行分析，解讀GOLD的演變及GOLD 2019的更新特點。

1 “醫院-社區-家庭”慢阻肺分級診療的防治模式

慢阻肺的防治模式是從一般人群、高危人群和慢阻肺患者3個層面開展針對慢阻肺的專項干預，主要包括一級病因預防、二級臨床前預防、三級臨床預防（即臨床規范防控）［5］。

1.1 一級病因預防［8］一級病因預防是降低慢阻肺發生率的關鍵。研究顯示，吸煙、空氣污染是引起慢阻肺的高危因素，早期干預、減少高危因素的影響，可以降低慢阻肺的發病率［3］。對高危人群開展建檔管理、衛生宣教、咨詢指導、戒煙等綜合干預；對一般人群進行衛生宣教，以控制主要危險因素為主要內容，以健康教育和健康促進為主要手段，如（1）健康教育、有效戒煙；（2）改善環境、勞動衛生和空氣質量；（3）提高患者的耐寒能力，增強體質；（4）積極預防感冒和下呼吸道感染等。

1.1.1 病因預防 在GOLD 2019中，針對慢阻肺的病因因素中“室內生物燃料、社區經濟地位和人免疫缺陷病毒感染患者”是新增內容［9-10］，其目的是為了在日常工作中積極宣傳和消除慢阻肺危險因素。

1.1.2 高危人群和早期慢阻肺 在慢阻肺一級防控中要求針對易感人群的致病因素采取必要的預防措施；對高危人群開展綜合干預；對一般人群進行衛生宣教，控制主要危險因素。

GOLD 2014中提出的應該關注的重點人群包括：（1）出生時低體質量兒或早產兒或營養不良兒或兒時反復呼吸道感染者；（2）有家族史或另一孿生者已患慢阻肺而本人無癥狀者；（3）具有5年以上慢性咳嗽史或慢性支氣管炎史者；（4）連續吸煙10年以上或吸煙指數達300以上者；（5）長期職業性暴露或生活在粉塵、煙霧、擁擠、潮濕、通風不良環境中的人群。對于這類人群，如果有臨床表現，且肺功能檢查符合慢阻肺的診斷，應該按照慢阻肺分級予以治療，重點在于戒煙、去除誘因、提高體質、防治病情加重等方面［5］。

早期慢阻肺的診斷爭議較大［11］，GOLD 2001～GOLD 2006曾將部分吸煙者，雖然肺功能檢查沒有氣流受限，但常有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀者劃分為GOLD 0期，也有學者稱這部分人群為“早期慢阻肺”者。

這種所謂的“早期慢阻肺”人群具有如下特點：長期吸煙或長期暴露在生物燃料之下，已經有肺組織結構改變、肺氣腫、肺功能快速下降、運動耐力下降及生存質量下降等，可分為3種類型：（1）無氣流受限，有慢性支氣管炎癥狀；（2）無氣流受限，無或有癥狀，有肺氣腫；（3）有氣流受限，無癥狀［11］。

因此有學者認為“早期慢阻肺”必須符合如下條件：（1）年齡＜50歲；（2）吸煙史＞10包年；并有下列3項中的1項或多項：（1）第1秒用力呼氣末容積/用力肺活量（FEV1/FVC）低于參考范圍下限；（2）胸部CT提示存在肺氣腫、氣體陷閉、支氣管壁輕度或重度增厚；（3）有FEV1加速下降的證據（＞60 ml/年）［11-12］。目前對于“早期慢阻肺”的定義和診斷仍未成熟，仍需要進一步研究。

如何診斷和干預“早期慢阻肺”，相信在今后的GOLD中，這部分內容會越來越明確。

1.2 二級臨床前預防 慢阻肺的二級臨床前預防主要是慢阻肺患者早診早治，并堅持長期隨訪治療［5］，這是成功治療慢阻肺的關鍵。

GOLD 2011不推薦使用肺功能儀進行慢阻肺的篩查［5］。因為沒有證據表明在患者出現明顯的癥狀之前，應用肺功能儀篩查能夠早期識別慢阻肺并指導治療進而改善患者的預后，故GOLD主張積極發現慢阻肺患者，但不推薦應用肺功能儀進行早期篩查，那么如何早期診斷慢阻肺呢？在GOLD 2019中首先闡述了早期慢阻肺治療的臨床意義，同時給出幾個慢阻肺早期篩查的方法。

1.2.1 慢阻肺早期干預的臨床意義 鐘南山院士研究了噻托溴銨治療早期慢阻肺的臨床療效與安全性，結果顯示噻托溴銨提高了GOLD 1級和GOLD 2級慢阻肺患者的FEV1，降低了使用支氣管擴張劑后患者FEV1的下降速率，減少了慢阻肺患者急性加重次數、改善了其生活質量［12］，提示慢阻肺的早期干預對患者有利。

1.2.2 早期篩查方法 在GOLD 2019中，給出了慢阻肺早期篩查和早期診斷的方法與途徑，即基層醫療機構日常電子健康記錄評分和慢阻肺基層醫療郵寄篩查問卷。

1.2.2.1 基層醫療機構日常電子健康記錄評分［13］評估內容包括：吸煙，年齡，呼吸困難，沙丁胺醇處方和抗生素用藥處方，通過肺功能儀評價未診斷的慢阻肺風險。評估系統與臨床信息系統相結合，幫助基層臨床醫生發現慢阻肺患者。

1.2.2.2 基層醫療郵寄篩查問卷［14］利用郵寄篩查問卷進行系統性篩查，可發現更多慢阻肺患者。

1.3 三級臨床預防 慢阻肺的三級臨床預防是指通過有效管理對患者進行規范化治療和康復指導，防止發生并發癥，提高生存質量［5］。主要措施是：（1）建立健康檔案；（2）醫患共同制定和實施防治方案；（3）指導患者戒煙、長期家庭氧療、全身體能和呼吸肌功能鍛煉；（4）教育患者及其家屬了解急性加重的誘因、并發癥及必要的防治知識；（5）對急性加重者做必要的急救處理、適時安全轉院；（6）對患者旅行進行評估，并進行指導；（7）對終末期患者實施臨終關懷。

1.3.1 肺功能在慢阻肺診斷中的價值 肺功能是診斷慢阻肺的金標準，吸入支氣管擴張劑后FEV1＜70%，可以診斷為慢阻肺。

既往由于在基層醫療機構缺乏肺功能儀，很多全科醫生不會操作肺功能監測儀器，肺功能報告閱讀能力較差，嚴重影響了慢阻肺的早期診斷［5］。但近年來隨著互聯網和物聯網的不斷發展，肺功能檢測儀器的制作工藝有了較大進步，患者在進行肺功能測試時，儀器可根據肺功能質控的要求［15］，給出肺功能測試是否合格的結果，并將報告上傳至后臺，通過專業人員閱讀出符合要求的肺功能報告，這樣使得社區全科醫生可以通過肺功能物聯網完成慢阻肺的診斷。

但在近幾年的指南中，尚缺乏針對此類肺功能監測儀器及物聯網的具體規范要求。

1.3.2 慢阻肺的評估演變 GOLD經過近二十年的修訂，病情評估從GOLD 2001僅僅依賴肺功能，到GOLD 2011提出的慢阻肺患者身體整體綜合評估，包括肺功能、癥狀、急性加重風險、合并癥等，再到GOLD 2017進行肺功能評估和患者整體健康狀況評估，以反映慢阻肺患者氣道病變程度和患者身體整體健康狀況，為患者制定個性化治療方案建立了良好的基礎。

在GOLD 2017中ABCD評估強調了癥狀和急性加重風險在指導治療中的重要性。肺功能主要在于疾病診斷，評估氣流受限的程度及判斷未來急性加重風險和預后。需要注意的是這種評估方法會將高風險患者列入低風險患者組，由此導致治療方案的改變，其對患者預后的影響還需要進一步研究，所以不建議在基層醫療機構推廣應用。

1.3.3 慢阻肺治療 慢阻肺的分級診療，是讓慢阻肺患者在呼吸專科醫生和全科醫生之間得到同質化的診治［16］。在慢阻肺分級診療中，專科醫生和全科醫生在患者的不同階段和不同時期承擔相應的責任，完成不同的治療。

GOLD 2019將慢阻肺藥物治療細化為初始治療、治療執行和隨訪治療。符合慢阻肺分級診療的需要，能很好地指導慢阻肺規范診治［9］。

1.3.3.1 初始治療 慢阻肺初始藥物治療是依據慢阻肺患者癥狀和急性加重個體化評估，判斷其病情的嚴重程度，進而制定慢阻肺藥物治療方案，但目前初始治療對新診斷慢阻肺患者缺乏高質量支持證據。各組慢阻肺治療方案具體見圖1［9］。

圖1 慢性阻塞性肺疾病定期初始藥物治療Figure 1 Initial pharmacological treatment for COPD

需要重點說明的是D組治療方案選擇：其起始治療推薦應用長效抗膽堿能藥物（LAMA）。對于癥狀明顯加重的患者〔慢阻肺評估測試（CAT）評分≥20分〕給予LAMA＋長效β2-受體激動劑（LABA）雙支氣管擴張劑聯合治療。對于急性加重高風險（既往1年≥2次中度急性加重或1次重度急性加重）、血嗜酸粒細胞（EOS）計數≥300/μl、哮喘-慢阻肺重疊者，考慮給予含糖皮質激素（ICS）＋LABA的治療方案。

由于吸入ICS可能引起肺炎等不良反應，起始應用含有ICS的治療時，需在權衡利弊后針對特定患者給予個體化治療。

1.3.3.2 循環管理（治療環）［9］起始治療后，需要重新評估患者的治療目標，識別可能阻礙患者治療成功的任何因素，評估患者初始治療的效果，調整治療藥物。主要有3個步驟：癥狀回顧評價、治療評價、藥物調整。

癥狀回顧評價：主要是患者呼吸困難癥狀、急性加重的次數。

治療評價：主要是患者吸入技術、藥物治療依從性評價，以及非藥物治療（如肺康復和自我管理等）。

藥物調整：升級或降低治療藥物、調整患者的吸入裝置（見圖2）。

圖2 慢性阻塞性肺疾病的循環管理Figure 2 Management cycle of COPD

1.3.3.3 隨訪治療［9］隨訪治療是在慢阻肺患者治療執行情況評估后的后續治療。制定隨訪治療藥物方案的依據是患者的呼吸困難癥狀和急性加重次數，而不是患者初始治療的ABCD組別（見圖3）。GOLD 2019將外周血EOS計數高低，作為是否應用吸入ICS預防慢阻肺急性加重的風險因子。

同時隨訪治療也增加了一些新的研究證據［9］，主要包括：吸入ICS/LABA/LAMA與吸入LABA/LAMA相比，中度及以上慢阻肺患者的中重度急性加重年發生率顯著降低。另外含有ICS的治療方案（ICS/LABA或ICS/LABA/LAMA）與LABA/LAMA相比，顯著降低全因死亡率。

GOLD 2019在隨訪治療中提出了慢阻肺升/降級治療策略。需要特別注意的是降級治療的試驗證據有限，僅包括ICS撤除部分的研究結果，特定慢阻肺人群撤除ICS治療，有可能導致肺功能下降或急性加重風險增加，應該在密切的醫療監督下進行。另外“升級治療”尚未得到系統檢驗，還不成熟，因此應特別注意。

2 慢阻肺管理的未來設想

近年來，慢阻肺分級診療得到國家衛生健康委員會和各級政府的重視。2014年慢阻肺首次被納入國家慢病監測體系，2015年慢性呼吸系統疾病被納入國家慢病中長期防治規劃，2016年慢阻肺被列入第二批分級診療試點疾病。2015年和2016年先后出臺了《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號），《關于印發慢阻肺分級診療服務技術方案的通知》（國衛辦醫涵〔2016〕1414號），《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》也已頒布［17］，均關注了基層醫療機構全科醫生知識培訓等方面的內容，期望通過不斷的學習培訓，提高社區全科醫生的慢阻肺知識水平，改變目前慢阻肺防控不足的現狀。甚至有地方提出在全科醫生中選出一個“慢阻肺專科特色”亞專科醫生。

圖3 慢性阻塞性肺疾病隨訪期藥物治療方案Figure 3 Follow-up pharmacological treatment for COPD

上述方法對提高慢阻肺分級診療有積極意義，但面對龐大的慢阻肺人群，基層醫療機構弱小的全科醫生團隊，尤其是邊遠山區基層醫療機構中的全科醫生，顯得蒼穹乏力。

隨著移動互聯網和物聯網的發展，建立移動互聯網醫療開展慢阻肺分級診療成為可能［16，18］，通過建立移動互聯網信息平臺（D2P-COPD平臺），全科醫生和鄉村醫生如同配備一個專業助手，按照D2PCOPD平臺的規范流程、統一標準，開展慢阻肺分級診療，讓社區全科醫生或鄉村醫生慢阻肺防控能力和水平達到或接近專科水平，提高社區慢阻肺患者早期診斷率和臨床診治規范治療率，實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫模式，實現醫療資源最大化［16，19］，不乏是一個可能、可行的出路。

目前有關互聯網評價規范和相關準入標準部分已經頒布［20］，但在慢阻肺指南中有關慢阻肺分級診療的互聯網規范闡述不多，各種設備如互聯網肺功能儀、互聯網無創機械通氣機、互聯網康復設備等準入標準欠缺，質控標準不全。

總之，GOLD是依據臨床研究資料循證醫學的基礎編寫的，將這些循證醫學研究結果應用到真實世界的慢阻肺患者，還需要進一步行臨床療效對比研究。相信隨著各級慢阻肺分級診療的不斷深入，移動互聯網慢病管理的不斷普及，指南會不斷增加相關內容。