基于數據挖掘張玉珍治療復發性流產的用藥規律研究*

馮 麗，陽純平，李 禺，廖慧慧

(廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣州 510405)

張玉珍教授是全國著名中醫婦科學家羅元愷教授的學術繼承人，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，業醫50余年，治療復發性流產經驗豐富，其醫案的積累多以個案形式，缺乏系統的歸納整理和數據挖掘。本研究旨在通過臨床病例的采集和相關資料的查閱，借助中醫傳承輔助平臺進行梳理統計分析，挖掘其治療復發性流產的臨證用藥規律，傳承其學術思想。

1 資料與方法

1.1 處方來源

收集2013年1月1日至2018年1月30日廣州中醫藥大學第一附屬醫院張玉珍教授門診治療復發性流產患者的152首處方。

1.2 納入和排除標準

納入標準：符合人民衛生出版社《婦產科學》第七版[1]復發性流產診斷標準；病歷資料完整可查；參照《中醫病證診斷療效標準》[2]療效評定為好轉或治愈的病例。排除標準：不符合納入標準者；精神異常或無法合作者。

1.3 處方錄入與核對

參照《中國藥典》[3]的中藥名稱，將中藥名稱進行規范化統一。將符合上述納入標準的處方錄入由中國中醫科學院中藥研究所提供的“中醫傳承輔助平臺”(V5.2)軟件，錄入后由兩人負責數據審核，以確保數據的準確性。

1.4 統計學方法

1.4.1 頻次統計分析 將方劑中每味藥的頻次從大到小排序，將“頻次統計”結果導出。

1.4.2 組方規律分析 “支持度個數”設為115(75%)，“置信度”設為0.95，按藥物組合出現頻次進行降序，同時分析藥物間的規則，實現網絡可視化展示。

1.4.3 新方分析 選擇相關度10、懲罰度4進行聚類分析(核心算法包括改進的互信息法、復雜系統熵聚類)，挖掘治療復發性流產的新組方。

2 結果

2.1 藥物使用頻次統計

表1顯示，對錄入數據庫的152首處方中的藥物進行“頻次統計”，共計69味。按照頻次從高至低排序，使用頻次在30次以上的有16味。

表1 處方中藥使用情況比較(頻次≥30)

2.2 用藥四氣五味統計

圖1顯示，統計152首方劑中各藥的“四氣五味”歸屬，可以得出藥物以溫性、甘味為主。

圖1 使用中藥在四氣五味中所占比重

2.3 基于關聯規則分析的藥物組合規律分析及網絡展示

表2、3圖2顯示，設定支持度為115，共有8味核心中藥，這8味中藥的核心組合共有21組數據，按照出現頻次由高至低排序，可看作是治療復發性流產最常用、最核心的組合；根據表2所得藥對組合，采用參數“置信度”，對所得出藥物進行關聯規則分析。將支持度≥75%體現的用藥模式中所包含的藥物間的關聯性進行網絡化展示。

2.4 基于無監督的熵聚類的新方分析

表4顯示，以改進的互信息法藥物間關聯度分析結果為基礎，依據方劑數量、綜合經驗判斷和不同參數提出數據預讀，設置相關度10、懲罰度為4，演變出8首新方。

表2 處方中藥組合頻次情況比較

表3 處方中藥物關聯規則情況比較(置信度≥0.95)

圖2 藥物之間的關聯性網絡化展示

序號候選新處方1烏藥-菟絲子-黨參-郁金-澤瀉2茯苓-酸棗仁-石菖蒲-首烏藤3茯苓-炙甘草-茯神-丹參-郁金-澤瀉4郁金-淫羊藿-柴胡-丹參-菟絲子5茵陳-麥芽-巴戟天-丹參-菟絲子-澤瀉6枸杞子-香附-杜仲-白術7山茱萸-女貞子-山藥-白術-川芎-淫羊藿8川芎-女貞子-淫羊藿-山藥-柴胡-黨參

3 討論

用藥頻次顯示，張玉珍治療復發性流產常用藥物中前16位主要由以下5類藥物組合而成：健脾益氣藥：茯苓、白術、黨參、炙甘草、黃芪；補血養陰藥：當歸、白芍、熟地黃；溫補腎陽藥：巴戟天、杜仲、淫羊藿、菟絲子；補腎益陰藥：枸杞子、山茱萸；活血行氣理氣藥：川芎、香附。張玉珍根據多年的臨證經驗，認為復發性流產的病機為脾腎虧損，沖任不固。《女科百問》云：“若妊娠常腰疼者，喜墮胎也，蓋腰為腎府，女子以系胎也。”可見，妊娠的受精、種植與維持均以腎為基礎。《傅青主女科》中提出：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生，補腎而不補脾，則腎之精何以遽生也。”故胎兒的生長發育需要腎精的滋養與腎氣的固攝，而腎氣的充盛離不開后天的脾胃運化滋養。后天脾不足，則氣血生化之源匱乏，無以養胎。張景岳認為：“凡胎孕不固，無非氣血損傷之病，蓋氣虛則提攝不固，血虛則灌溉不周”，可見脾腎虧損、沖任不足乃本病發生的重要原因。正如《女科經綸》中將妊娠與脾腎的關系形象地描述為：“養胎全在脾腎，譬猶鐘懸于梁，梁軟則鐘下墜，折則墮矣也。”

遣方用藥上，藥物組合規律分析及網絡展示可以看出，最為核心的藥物是當歸、茯苓、菟絲子、白芍、川芎、黨參、熟地黃、白術。以藥測方，可知主方為毓麟珠。毓麟珠出自《景岳全書·婦人規·子嗣類》，張景岳在本篇中論述了孕育機理：“調經種子之法，亦惟以填補命門，顧惜陽氣為主。然精血之都在命門，而精血之源又在二陽心脾之間”，體現其學術上重視健脾溫腎。而從藥物四氣五味的規律分析，也體現了張玉珍在治療復發性流產時提倡張氏思想，甘以補益健脾，溫以調沖填精。常用的核心藥物組合中，當歸味辛甘、氣溫，其味甘而重故能補血，其氣輕而辛，故能行血、補中有動。《本草崇原》謂：“凡藥皆可煮飲，獨當歸言煮汁飲之者，以中焦取汁變化而赤，則為血”，故當歸為養血補血要藥。茯苓味甘淡、性平，甘以入脾。《名醫別錄》中記載其“長陰，益氣力，保神守中。”菟絲子味甘辛，氣微溫，寄生空中，絲莖繚繞，張錫純在《醫學衷中參西錄》記載：“或流產，或不流產，不盡關于妊婦身體之強弱，實兼視所受之胎善吸取其母之氣化否也。由斯而論，愚于千百味藥中，得一最善治流產之藥，乃菟絲子是也。”中醫傳承輔助平臺的總結反映了張玉珍在治療復發性流產時提倡“預培其損”的原則，主張再次妊娠前避孕3個月經周期，以甘溫之品補其虛損，再次妊娠后積極安胎，治療過程中注重健后天之脾以益氣生血養胎，補先天之腎以填精固沖安胎。

同時運用復雜系統的熵方法，進行以關聯為核心的隱形經驗分析。基于復雜系統熵聚類法，演化得出張玉珍治療復發性流產的新處方，其緊扣脾腎不足、沖任不固為基本病機，注重肝脾腎三臟論治，根據補氣、養血、滋陰、溫腎、健脾、疏肝、安神等選藥配伍。新處方重在隱性經驗分析，結合頻次為核心的顯性經驗分析，可看出其用藥具有多樣性和集中性。處方1、4提示，在健脾溫腎基礎上，結合婦女多氣多郁特點，且多次流產對婦女心理的不良影響，用藥注重疏肝解郁，如疏肝理氣多用柴胡、香附、烏藥、郁金、麥芽等。然補益藥與疏泄藥用量較殊，補益之品多而重，疏肝行氣之品往往少而輕，體現重補益輕攻伐的思想。處方7中以山茱萸滋補肝腎，山藥、白術健脾補虛，女貞子滋腎育陰，淫羊藿溫腎陽，如此則陰陽雙調，加之川芎行氣活血則補而不滯，該方體現了張玉珍在治療復發性流產中重視腎陰腎陽，為臨床診治該類疾病提供了參考。

綜上，本研究基于中醫傳承輔助平臺分析張玉珍治療復發性流產辨治經驗，得到的核心藥物為當歸、茯苓、菟絲子、白芍、川芎、黨參、熟地黃、白術。這些核心藥物及組合體現其治療復發性流產強調從“脾腎不足，沖任不固”論治，確立了“補氣血、固沖任、溫腎氣、健脾胃”的治療思路。本研究挖掘出張玉珍治療復發性流產的臨床方藥規律，為臨床治療復發性流產用藥、治療思路及其學術思想的繼承和發揚進行了有益的探索。