復旦大學附屬中山醫院心源性休克VA-ECMO治療規范(v1.2019)

屠國偉，羅 哲*，王春生，劉 嵐，鄭吉莉，薛 燕，諸杜明，張 穎，李 欣*

1.復旦大學附屬中山醫院重癥醫學科，上海 200032 2.復旦大學附屬中山醫院心臟外科，上海 200032 3.復旦大學附屬中山醫院護理部，上海 200032

心源性休克是指左心和(或)右心功能不全導致的循環衰竭。心源性休克除了表現為心臟泵功能衰竭，還會出現重要臟器和組織供血嚴重不足，繼而導致缺血、缺氧、代謝障礙，甚至重要臟器損害[1]。對于初始治療失敗的頑固性心源性休克，機械循環輔助可以提供血流動力學支持[2-3]。近年來，靜脈-動脈體外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)作為體外生命支持技術，在心源性休克中凸顯出重要的治療價值[4-7]。復旦大學附屬中山醫院組建的由重癥醫學科、心臟外科、呼吸科、護理部、麻醉科等組成的多學科ECMO團隊在VA-ECMO用于心源性休克患者的治療方面積累了豐富的經驗。本團隊參考國內外的最新指南[8-9]，根據我院ECMO團隊近3年的臨床經驗，制定“復旦大學附屬中山醫院心源性休克VA-ECMO治療規范”。本規范以加強對本中心心源性休克患者的同質化管理為目的，同時向同行分享本中心的經驗。

1 心源性休克的診斷

1.1 持續性低血壓 收縮壓(systolic blood pressure, SBP)<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)低于基線水平≥30 mmHg或需要使用升壓藥物。

1.2 器官低灌注(至少1項) 精神狀態改變，皮膚濕冷，少尿，呼吸窘迫，血乳酸水平大于2 mmol/L。

1.3 血流動力學參數 心臟指數(cardiac index, CI)顯著降低，存在肺淤血或左心室充盈壓升高。無循環支持情況下CI低于1.8 L·min-1·m-2；有循環支持情況下CI低于2.2 L·min-1·m-2。

2 VA-ECMO治療的目的

心臟恢復的過渡治療(bridge to recovery, BTR)；心臟移植的過渡治療 (bridge to transplantation, BTT)；其他循環輔助裝置的過渡治療(bridge to bridge，BTB)；決策前的過渡治療(bridge to decision，BTD)。

3 VA-ECMO治療時機的選擇

根據Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS)分型，對于INTERMACS Ⅰ型或Ⅱ型的患者，可考慮VA-ECMO支持[10]。

INTERMACS Ⅰ型：心源性休克，重要臟器和組織存在低灌注(如患者存在意識障礙、尿量小于0.5 mL·kg-1·h-1或難以糾正的代謝性酸中毒等)。INTERMACS Ⅱ型：在大劑量血管活性藥物支持下，血流動力學或生理指標進行性惡化[如SBP小于90 mmHg或MAP小于60 mmHg、左房壓或肺毛細血管楔壓(pulmonary capillary wedge pressure, PCWP)大于20 mmHg或CI小于1.8 L·min-1·m-2等)。

4 VA-ECMO的禁忌證

不可逆的心、肺病變，同時沒有心臟移植和安裝心室輔助裝置的可能。顱內出血。不可逆的中樞神經系統損傷。長時間的心肺復蘇，尤其是不確切的心肺復蘇。終末期多器官功能衰竭。

5 VA-ECMO建立路徑

5.1 股靜脈-股動脈插管 該路徑是VA-ECMO最常用的血管通路，較其他路徑體表解剖定位簡單，而且周圍沒有毗鄰的重要血管、神經、臟器，可通過外科切開或經皮穿刺(常規超聲引導)建立[11]。該路徑具有快速、微創的優勢。

5.2 股靜脈-腋動脈插管 在股動脈插管失敗或不適合股動脈插管的情況下(如合并主動脈瘤或主動脈夾層)，可以選擇股靜脈-腋動脈插管。該路徑也適用于股靜脈-股動脈插管后出現Harlequin綜合征(南北綜合征)的補救策略，能明顯改善上半身的缺氧狀態。這種插管模式需要相對復雜的外科操作，可能導致出血或上肢神經損傷，需由專業的心臟外科或血管外科醫師協助插管[12](圖1)。

圖1 腋動脈插管及遠端灌注管的建立圖示

5.3 理想的插管部位 VA-ECMO靜脈插管尖端的理想位置是右房中部。該位置能夠充分引流來自上腔靜脈和下腔靜脈的血液，為機體提供穩定的循環支持。本中心常規采用胸片結合經胸超聲(必要時經食管超聲)定位靜脈插管的尖端位置。在成人中，股動脈插管尖端一般放置于髂動脈位置。

5.4 動脈遠端灌注管的建立 本中心常規使用Cordis 8F鞘管與1/4 inch雙雄頭連接管，從動脈插管建立側支，提供遠端肢體的灌注。常規使用超聲流量監測儀持續監測側支血流量。側支血流量大于150 mL/min可滿足遠端肢體的灌注。注意在ECMO撤機(流量減量)的過程中，動脈側支流量也會隨之下降。

5.5 心臟手術中無法脫離體外循環時的處理 應首先建立VA-ECMO，待ECMO流量大于3 L/min后停止體外循環，合理補充血容量；拔除體外循環插管后，給予魚精蛋白中和肝素(1∶1)。

6 血流動力學管理

6.1 組織灌注 人體的凈氧合狀態是由機體和VA-ECMO兩個系統的氧合和氧輸送功能共同決定的。氧輸送=(自身心輸出量×自身動脈血氧含量)+(ECMO流量×膜肺動脈血氧含量)。目前VA-ECMO中最常選擇股動脈插管。當心功能較差(有或無良好的肺功能)時，兩個系統的血流匯合平面更靠近主動脈根部，主要由逆行的ECMO血流為主動脈弓部血管提供富氧血，以確保冠脈和腦循環氧供充足。心肌功能的恢復會使匯合平面沿著主動脈向遠處推進，逐步由自身心輸出量來提供冠脈和腦循環灌注。因此，在股動脈插管時，應常規監測右上肢的氧飽和度和動脈血氣。動脈血乳酸是反映組織缺血缺氧、疾病嚴重程度的重要指標，也是預后不良的標志，動態關注乳酸變化對VA-ECMO患者的治療具有重要意義[13]。

6.2 流 量 流量是VA-ECMO患者血流動力學的基礎。ECMO循環回路產生的流量取決于前負荷、回流阻力和離心泵的轉速等可調變量，以及套管長度和直徑等靜態變量。充足的前負荷是VA-ECMO過程中保證足夠輔助流量的前提條件。

流量不穩定的常見原因：有效循環血量不足；心包填塞、張力性氣胸等機械性阻塞；靜脈插管扭結、位置不佳。

6.3 MAP MAP≥60 mmHg作為初始的血壓目標，能夠保證充足的組織灌注而不引起后負荷過度增加。在MAP的最佳初始目標的基礎上，根據患者情況對血壓進行滴定式調整[14]。VA-ECMO過程中，患者發生低血壓的原因包括鎮靜劑的血管擴張作用，出血引起的低血容量，以及膿毒癥或心內直視手術等導致的血管麻痹等。

6.4 心功能評估 心電圖：心電圖作為心功能的基本監測項目，在VA-ECMO過程中能夠提供心功能變化的信息。觀察心電圖波形、心率的變化，發現有意義的心律失常及ST-T改變對于VA-ECMO具有重要指導意義。

有創動脈波形：VA-ECMO過程中，有創動脈波形的細微改變能直接反映心臟做功的實際情況。由于患者心臟功能較差，ECMO早期，外周股動脈插管的逆行主動脈血流與左心室射血對抗，可能導致主動脈瓣不能打開，此時動脈搏動波形消失。隨著心臟功能逐漸恢復，可以觀察到動脈波形脈壓逐漸增大的變化。一般認為，如給予低劑量血管活性藥物即可維持循環穩定，動脈脈壓≥20 mmHg時，提示心臟功能恢復。

心臟超聲：心臟超聲的觀察指標主要有兩心室大小、主動脈瓣瓣上流速、室壁運動情況、是否合并瓣膜關閉不全或心包積液等。注意隨訪心包積液或心包腔內積血情況，避免其在特殊情況下引起心包填塞。

血流動力學和心室功能評估方面：(1)前負荷主要監測心腔大小，測量收縮期和舒張期容積變化，以確保心室充分排空；(2)后負荷重點關注主動脈瓣開放狀態和左心擴張及心腔內血流瘀滯的程度；(3)心臟收縮和舒張功能：左心射血分數、右心三尖瓣環收縮期位移(TAPSE)、心肌運動是否協調；(4)VA-ECMO撤機階段：通過逐漸下調ECMO流量，連續監測雙心室功能參數。

7 抗凝管理

VA-ECMO過程中常規使用普通肝素抗凝。在置管過程中，置入導絲后，快速靜脈注射負荷劑量肝素(1 mg/kg)。ECMO運轉過程中，持續靜脈泵注肝素抗凝，根據激活全血凝固時間(active clotting time, ACT)和活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)監測抗凝強度[15]。

低出血風險患者：維持ACT 180～200 s或APTT 50～80 s(或基礎值的1.5倍)。

高出血風險患者：維持VA-ECMO流量大于3 L/min，維持ACT 160 s 或 APTT 45～60 s，必要時行血栓彈力圖監測。

活動性出血患者：維持VA-ECMO流量大于3 L/min，暫停肝素抗凝，密切監測ACT和APTT。

8 綜合管理

8.1 神經系統管理 實施每日喚醒計劃。應用格拉斯哥昏迷評分法評估患者的意識狀態；進行簡單的神經系統體格檢查。常規進行腦氧飽和度監測，腦氧飽和度低于50%或較基礎值下降超過20%時，提示存在腦缺血或缺氧可能

8.2 機械通氣管理 采用肺保護性通氣策略，使初始潮氣量 6 mL/kg，呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP) 5～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼吸頻率(RR) 10～12次/min。

對以右心室衰竭為主的患者行VA-ECMO，可維持低PEEP水平。

對于左心功能不全的患者，正壓通氣有助于降低前負荷和后負荷。

8.3 腎功能管理 ECMO患者啟動腎臟替代治療指征參考其他危重癥急性腎損傷。根據患者不同需求合理選擇治療方式和劑量。

當治療目的側重于腎臟替代及糾正水、電解質紊亂時，可考慮靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)或連續靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)模式，采取較小的治療劑量。

當治療目的側重于腎臟替代及清除炎性介質時，選擇連續靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式，采取較大治療劑量。

8.4 消化系統管理 常規應用質子泵抑制劑預防消化道出血。

在血流動力學穩定后24～48 h啟動腸內營養，必要時給予促胃腸動力藥及緩瀉劑。

ECMO患者易并發肝功能不全，須密切隨訪肝功能。

8.5 血液系統管理 維持血紅蛋白>100 g/L。血小板低于50×109/L且出血風險較大時，輸注血小板。

8.6 鎮靜鎮痛 雖然清醒狀態下ECMO是可行的，但對于大部分ECMO患者仍需要鎮痛鎮靜。原則是以鎮痛為基礎，在充分鎮痛的基礎上進行鎮靜。

9 并發癥的預防和處理

VA-ECMO過程中主要并發癥及處理見表1。

表1 VA-ECMO并發癥的管理要點及并發癥應對策略

9.1 管路相關的并發癥 血栓可能出現在管路的任何部位，產生嚴重不良后果時(如影響ECMO正常運行、出現血管栓塞、嚴重凝血、血小板和凝血因子快速消耗等)，應更換整套ECMO裝置。該類并發癥應以預防為主，如定期使用高亮度光源檢查ECMO管路，盡早發現可能的血栓形成，動態監測ACT、APTT和D-二聚體，完善抗凝治療等。

氣體栓塞與離心泵產生的負壓有關。引血端與離心泵之間存在較大負壓，操作不當(如錯誤開放負壓段管路)可使大量氣體進入管路，引起氣體栓塞。此時，應立即停止ECMO轉流，排盡靜脈管路內的空氣并恢復靜脈端管路的密閉性后再重啟ECMO轉流。此外，應定期檢查ECMO管路，監測靜脈端壓力，避免過度負壓。

9.2 操作相關并發癥 由于解剖因素(解剖異常、手術操作過后、病態肥胖、目標血管管徑較細等)及臨床狀況(心跳驟停、動脈無搏動或搏動較弱、大劑量血管活性藥物引起血管痙攣等)，ECMO置管困難常見。經皮穿刺時穿透血管可以引起大出血，也可形成動靜脈內瘺或假性動脈瘤。置入導引鋼絲和破皮也可能引起動脈夾層，或將管路引入錯誤位置導致血流不暢。

下肢缺血是股動脈置管時的常見并發癥，可能的原因為插管口徑選擇不當、置管后管路阻塞、非搏動血流、全身情況或藥物引起的外周血管收縮、靜脈血流瘀滯等[12]。應密切監測下肢動脈(如足背動脈、脛后動脈)搏動，觀察肢端皮色、皮溫的變化，同時可借助超聲技術測量下肢動脈血流。對于有意識的患者，可定期詢問有無肢端感覺異常，如痛覺消失等。本中心常規使用Cordis 8F鞘管建立動脈側支，提供遠端肢體灌注。

10 VA-ECMO的撤離

10.1 撤離時機 VA-ECMO的撤離需滿足以下條件：原發疾病控制良好或導致病情惡化的誘因已去除；組織灌注良好；血流動力學穩定；呼吸功能良好；在逐漸降低流量支持的情況下，血流動力學和呼吸指標滿意，內環境穩定，心超下無左、右心擴大，心室收縮活動無變化，左室流出道速度時間積分(VTI)大于10 cm。

10.2 撤離步驟 根據患者血流動力學和呼吸情況，決定撤除ECMO。每6 h降低ECMO流量0.5 L/min，流量降至1.5 L/min后，夾閉動靜脈管道，停止ECMO支持；血流動力學波動時，需加用正性肌力藥物如腎上腺素或多巴酚丁胺。先拔出靜脈插管，再拔出動脈插管和下肢灌注插管。修復血管，確切止血。縫合皮膚傷口，覆蓋無菌敷料。

ECMO管路內殘血可直接轉移入枸櫞酸抗凝血袋并再回輸，禁忌直接回輸入人體。不常規使用魚精蛋白中和肝素，必要時可酌情給藥中和。

11 VA-ECMO的護理

11.1 安裝前準備 保證床單位有足夠的空間擺放設備；使ECMO相關設備處于有效制動狀態；ECMO及其附屬配件的電源確切、安全；空氧混合器和氧源連接無誤；準備手搖柄和管道鉗；確保搶救物品和藥瓶準備妥當；ECMO各報警功能均處于開啟狀態。

11.2 基礎護理 加強皮膚保護，對于易發生壓力性損傷的高危患者采取預防性保護措施；置管后注意患者手術創面及插管處皮膚保護，觀察有無滲血；觀察插管側肢體的皮膚顏色、皮溫和遠端動脈搏動；觀察頭面部有無腫脹；觀察胃管引流液的量、色、質；心理護理和必要的約束。

11.3 管道護理 妥善固定導管，注意觀察有無導管抖動；ECMO整個環路有無牽拉打折、是否張力過高；設置防護欄和警戒線(圖2)。

圖2 ECMO設備的防護欄和警戒線

11.4 感染預防 注意無菌操作，每日口腔護理，預防呼吸機相關性肺損傷；插管部位每日皮膚消毒及更換敷料，如有外滲、污染，及時更換；跟蹤各項培養結果。

11.5 護理記錄 記錄ECMO相關參數：轉速、流量、氧濃度、ACT、APTT、肝素劑量等。記錄機械通氣相關參數：潮氣量、呼吸頻率、吸氧濃度、氣道壓力等。記錄患者治療相關信息：血管活性藥物劑量、出入水量等。記錄患者生命體征。記錄血流動力學參數。