2009—2018年鄂東醫療集團黃石市中心醫院感染性心內膜炎患者病原菌分布及其耐藥性分析

王麗媛，章衛平，李飛容，胡芳

感染性心內膜炎（IE）是由細菌、真菌等病原微生物感染導致心瓣膜或心室壁內膜發生炎性反應的一種心血管疾病，因病原菌主要深藏于心內膜，因此易引發栓塞等多種嚴重并發癥，增加了臨床治療難度，因此患者預后較差，病死率較高。據流行病學調查顯示，IE患者病死率達20%～30%，部分地區甚至高達48.5%［1-2］。近年來，隨著我國抗菌藥物的廣泛應用，IE感染致病菌菌種也發生了明顯變化。馬玲波等［3］研究結果顯示，我國IE主要病原菌從以鏈球菌為主逐漸轉變為以侵襲性病原菌為主，如葡萄球菌、耐藥性腸球菌等，因此了解IE感染病原菌的分布及耐藥趨勢是臨床抗感染治療的關鍵。目前，國內關于IE感染病原菌分布和耐藥性特點的研究多為單中心研究，尚缺乏多地區、大樣本的數據支持，且病原菌分布及耐藥性特點存在地域性和時效性［4］。鄂東醫療集團黃石市中心醫院是一所地處鄂東南地區的綜合性三級甲等醫院，其心血管內科為省級重點學科，收治了本區域多數IE患者，具有一定的地區代表性。本研究旨在分析2009—2018年鄂東醫療集團黃石市中心醫院IE患者病原菌分布及其耐藥性，以了解本地區IE病原菌分布及耐藥特點，為臨床合理選用抗菌藥物提供理論依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009—2018年鄂東醫療集團黃石市中心醫院心內科收治的IE患者252例，均符合Duke 診斷標準［5］：血細菌培養陽性并存在不同程度的發熱、白細胞計數升高等臨床表現；排除伴有其他部位急慢性感染、血液惡性腫瘤、自身免疫性疾病等者。所有患者中男142例，女110例；年齡≥65歲者90例，＜65歲者162例；合并疾病：先天性心臟病94例，非風濕性瓣膜性心臟病67例，風濕性心臟病24例，其他41例；既往史：心臟手術及介入治療者36例。

1.2 細菌分離、培養 患者入院后采集動脈血5 ml送至實驗室進行細菌學檢驗，將標本接種于血平板、M-H平板上，而后置于恒溫（35 ℃）培養箱中培養18～24 h，細菌分離、培養均嚴格按照第3版《全國臨床檢驗操作規程》［6］進行，其中菌株鑒定采用法國生物梅里埃自動細菌鑒定/藥敏分析儀進行；藥敏試驗采用K-B紙片擴散法進行，藥敏紙片由杭州天和微生物試劑有限公司生產，按照2009年CLSI標準［7］判讀結果。需要注意的是：同一患者多次分離到的同一菌株不重復計入，耐藥性分析根據首次藥敏試驗結果計入。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC2785，均購自國家衛生健康委臨床檢驗中心。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以相對數表示，采用描述性分析。

2 結果

2.1 病原菌分布 252例IE患者共分離出病原菌323株，其中革蘭陽性菌212株（占65.64%），分離率位居前三位的病原菌分別為草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌和糞腸球菌；革蘭陰性菌94株（占29.10%），分離率位居前三位的病原菌分別為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌；真菌17株（占5.26%），主要為白色假絲酵母菌，詳見表1。

表1 252例IE患者病原菌分布情況（n=323）Table 1 Distribution of pathogens in the 252 patients with IE

2.2 病原菌對常見抗菌藥物的耐藥性分析

2.2.1 鏈球菌屬 鏈球菌屬對克林霉素、紅霉素和四環素的耐藥率均＞70%，對萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率均＜10%，見表2。

表2 鏈球菌屬細菌耐藥率（n=90）Table 2 Resistance rates of Streptococcus

2.2.2 葡萄球菌屬 葡萄球菌屬對青霉素G、克林霉素、紅霉素和四環素的耐藥率均＞70%，對萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率均為0，見表3。

表3 葡萄球菌屬細菌耐藥率（n=74）Table 3 Resistance rates of Staphylococcus

2.2.3 腸桿菌屬 腸桿菌屬對阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢呋辛、頭孢他啶和左氧氟沙星的耐藥率均＞50%，對頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南、亞胺培南和阿米卡星的耐藥率均＜30%，見表4。

表4 腸桿菌屬細菌耐藥率（n=44）Table 4 Resistance rates of Enterobacter

3 討論

近年來，由于各種侵入操作及血液透析、人工瓣膜置換術等診療技術的普及，導致IE發生率呈逐年升高趨勢［8］。血細菌培養陽性是確診IE的重要依據，但血細菌培養存在陽性率較低、檢驗周期較長等不足。此外，隨著抗菌藥物的不合理使用、環境改變及病原菌變異，導致血細菌培養診斷靈敏度和準確率下降［9］，而了解IE感染病原菌的分布有助于提高臨床抗感染治療效果。本研究結果顯示，本院252例IE患者中分離出323株病原菌，其中革蘭陽性菌212株（占65.63%），分離率前三位的病原菌分別為草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌和糞腸球菌；革蘭陰性菌94株（占29.10%），分離率前三位的病原菌分別為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，與姚冬婷等［10］、趙娟等［11］報道基本相似。據報道，近年來我國鏈球菌屬分離率呈下降趨勢，但仍是導致IE發生的主要病原菌，因此可首先選取抗鏈球菌感染藥物進行經驗性治療，爭取治療時間［3］。

單個病原菌株分離數較少，考慮相同菌屬間的藥敏試驗結果接近，因此本研究體外藥敏試驗以菌屬為單位，探討常見抗菌藥物對不同菌屬病原菌的耐藥性。本研究結果顯示，鏈球菌屬對青霉素G的耐藥率為23.33%，但葡萄球菌屬對青霉素G的耐藥率為83.78%，提示青霉素G已不適用于本院IE患者的經驗性用藥，與歐洲心臟病協會（ESC）2009年公布的《感染性心內膜炎預防、診斷與治療指南》［12］及邱梅紅等［13］報道的“青霉素仍是治療IE的有效藥物之一”不一致，考慮與抗菌藥物耐藥性的地域性和時間性有關。本研究結果顯示，鏈球菌屬對阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林舒巴坦、頭孢曲松、左氧氟沙星的耐藥率均在10%～30%之間，而葡萄球菌屬對阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢曲松、左氧氟沙星的耐藥率均＞39%，提示臨床可根據藥敏試驗結果合理選擇抗菌藥物；其次，鏈球菌屬對萬古霉素的耐藥率＜10%，葡萄球菌屬對萬古霉素的耐藥率為0，而該兩種菌屬對利奈唑胺的耐藥率均為0，提示萬古霉素、利奈唑胺是經驗性治療IE的理想性抗菌藥物。本研究結果還顯示，腸桿菌屬對頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南、亞胺培南和阿米卡星的耐藥率均＜30%，提示對于疑似混合感染的IE患者，可考慮聯用頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星或碳青霉烯類藥物治療，以擴大抗菌譜。《成人感染性心內膜炎預防、診斷和治療專家共識》［12］指出，對于合并嚴重膿毒癥并多重耐藥腸桿菌屬細菌、銅綠假單胞菌感染危險因素的IE患者，可采用萬古霉素聯用美羅培南經驗性抗感染的治療措施［14］。

綜上所述，革蘭陽性菌尤其是鏈球菌屬是2009—2018年鄂東醫療集團黃石市中心醫院IE患者的主要病原菌，其對萬古霉素、利奈唑胺耐藥率較低，而對于疑似混合感染的IE患者，可考慮聯用頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星或碳青霉烯類藥物以擴大抗菌譜。本研究時間跨度長達十年，對該地區IE患者的經驗性治療具有一定指導意義，但樣本量較小且為單中心研究，今后需聯合鄂東地區其他醫療機構以擴大樣本量并對IE患者病原菌進行動態監測，從而更好地指導IE患者的經驗性治療。