丙泊酚與依托咪酯分別復合舒芬太尼在舌系帶成形術麻醉中的效果比較

谷海飛 成黎明 張明

[摘要]目的 比較丙泊酚與依托咪酯分別復合舒芬太尼在舌系帶成形術麻醉中的效果。方法 選擇2018年6～10月在昆明市兒童醫院擇期行舌系帶成形術的110例ASA分級Ⅰ～Ⅱ級的患兒作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為丙泊酚-舒芬太尼靜脈復合麻醉組（P組）和依托咪酯-舒芬太尼靜脈復合麻醉組（E組），每組各55例。記錄兩組患兒麻醉誘導前（T1）、麻醉誘導后（T2），手術時（T3）、蘇醒時（T4）的血流動力學指標[心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）]，比較兩組患兒的麻醉誘導時間、手術時間、蘇醒時間以及不良反應總發生率。結果 兩組患兒的麻醉誘導時間、手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;E組患兒的蘇醒時間短于P組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患兒T1、T4的DBP、SBP、MAP、HR、SpO2比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患兒T2、T3、T4的DBP、SBP、MAP、HR、SpO2均低于T1，差異有統計學意義（P<0.05）;E組患兒T2、T3的DBP、SBP、MAP、HR、SpO2均高于P組，差異有統計學意義（P<0.05）。E組患兒的不良反應總發生率為54.5%，低于P組的90.9%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 依托咪酯復合舒芬太尼用于兒童舌系帶成形術血流動力學穩定，麻醉平穩，術中不良反應少，術后蘇醒舒適，安全性好。

[關鍵詞]舌系帶成形術;舒芬太尼;丙泊酚;依托咪酯;不良反應

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（b）-0140-05

[Abstract] Objective To compare the effect of Propofol and Etomidte combined Sufentanil in anesthesia of lingual frenoplasty. Methods A total of 110 children with ASA Ⅰ-Ⅱ who underwent elective lingual frenoplasty in Kunming Children′s Hospital from June to October 2018 were selected as subjects. They were divided into Propofol-Sufuftanil intravenous anesthesia group （group P） and Etomidate-Sufuftanil intravenous anesthesia group （group E） according to the random number table method， 55 cases in each group. The hemodynamic parameters （heart rate [HR]， systolic blood pressure [SBP]， diastolic blood pressure [DBP]， mean arterial pressure [MAP]， pulse oxygen saturation [SpO2]） were recorded before the induction of anesthesia （T1）， after anesthesia induction （T2）， during surgery （T3）， and waking up （T4）. The anesthesia induction time， operation time， recovery time， and total incidence rate of adverse reactions were compared between the two groups. Results There were no significant differences in anesthesia induction time and operation time between the two groups （P>0.05）. The recovery time of children in group E was shorter than that in group P， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in DBP， SBP， MAP， HR and SpO2 between the two groups at T1 and T4 （P>0.05）. The DBP， SBP， MAP， HR and SpO2 at T2， T3 and T4 in the two groups were lower than those at T1， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The DBP， SBP， MAP， HR and SpO2 at T2 and T3 in group E were higher than those in group P， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence rate of adverse reactions in group E was 54.5%， which was lower than that in group P （90.9%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The Etomidte combined with Sufentanil has stable hemodynamics， with smooth anesthesia， less intraoperative adverse reactions， comfort postoperative recovery， and good safety.

[Key words] Lingual frenoplasty; Sufentanil; Propofol; Etomidte; Adverse reactions

小兒舌系帶成形術手術時程短，為了加快手術周轉速度，術后快速蘇醒，麻醉方式一般采用保留自主呼吸的全身麻醉。但因在口腔內操作，這種麻醉方式的麻醉風險相對較高，需要選用合理的麻醉藥物以確保足夠麻醉深度的同時，又不會對患兒的呼吸產生太大的影響，因此對小兒麻醉醫生是一項考驗。過去有各種不同麻醉藥物和多種麻醉方法的嘗試，但尚無一種最為理想的麻醉方式[1-3]。本研究擬觀察依托咪酯復合舒芬太尼在兒童舌系帶成形術麻醉中的安全性和有效性，并與丙泊酚復合舒芬太尼麻醉進行比較，對其麻醉效果進行評價，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年6～10月在昆明市兒童醫院擇期行舌系帶成形術的110例患兒作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為丙泊酚-舒芬太尼靜脈復合麻醉組（P組）和依托咪酯-舒芬太尼靜脈復合麻醉組（E組），每組各55例。納入標準：年齡1～3歲;體重10～16 kg，性別不限;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①有藥物過敏史者;②近2周出現發熱、咳嗽、流涕等上呼吸道感染的;③ASA分級≥Ⅲ級;④相關的氣道疾病，如哮喘、喉軟化;⑤預測存在困難氣道者;⑥神經功能障礙者;⑦合并心臟疾病者;⑧存在反流誤吸風險者;⑨肝腎功能障礙者;⑩凝血功能異常者。本研究經昆明市兒童醫院醫學倫理委員會審批通過，所有患兒監護人均簽署知情同意書。兩組患兒的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2麻醉方法

兩組患兒均按禁飲、禁食要求，禁食6 h，禁水2 h。所有患兒入室后常規監測心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP），舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。麻醉誘導前（T1）置壓力閥于開放位，調整新鮮氣流量6 L/min，打開并調整七氟烷（Baxter Healthcare of Puerto Rico，批號：S098F715）揮發罐的起始刻度為6%，預充麻醉回流60 s。將面罩緊扣在患兒的面部，患兒意識存在時，不能用力提下頜，頭輕微后仰，保持氣道通暢并適度輔助呼吸，待患兒入睡后于患兒手背開放外周靜脈，輸注復方電解質溶液，靜注阿托品（河南潤弘制藥股份有限公司，批號：1806281）0.01 mg/kg，同時關閉七氟烷揮發罐，采用鼻導管給氧，氧流量為2 L/min，壓力閥調節為5～10 cmH2O。P組患兒靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業，產品批號：1180213）0.18 μg/kg，3 min后靜脈注射丙泊酚（北京費森尤斯卡比公司，批號：16MB9936）2.0 mg/kg后開始手術，根據患兒的循環、呼吸的監測以及體動反應決定追加丙泊酚1.0～2.0 mg/kg。E組患兒靜脈注射舒芬太尼0.18 μg/kg，3 min后靜脈注射依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20180607）0.3 mg/kg后開始手術，術中根據患兒的循環、呼吸的監測以及體動反應決定追加依托咪酯0.2～0.3 mg/kg。若術中保留自主呼吸或面罩加壓給氧仍不能維持滿意的氧合，則改變麻醉方案采取氣管插管，兩組患兒術畢均送入麻醉恢復室（postanesthesia care unit，PACU）觀察。

1.3觀察指標及評價標準

記錄兩組患兒T1、麻醉誘導后（T2），手術時（T3）、蘇醒時（T4）的HR、SBP、DBP、MAP、SpO2，比較兩組患兒的麻醉誘導時間、手術時間、蘇醒時間以及不良反應總發生率。不良反應包括術中體動、呼吸抑制、SpO2<92%、術中需要面罩加壓給氧、氣道痙攣、更改麻醉方案（氣管插管）、惡心嘔吐、蘇醒期躁動等。麻醉誘導時間為使用麻醉藥物至患兒意識及睫毛反射消失時間;蘇醒時間為停藥至患兒聽到呼喚睜眼時間。根據兒童麻醉后躁動（paediatric anesthesia emergence delirum，PAED）評分評價患兒蘇醒期躁動（①患兒與醫護人員的眼神交流;②患兒行為具有目的性;③患兒對其周圍環境具有意識;④患兒不安靜的程度;⑤患兒無法安慰的程度），每項有5個等級（0～4分），共20分，所有項目得分相加，得分越高表示蘇醒期躁動傾向越大，患兒越易躁動或躁動程度越嚴重，≥11分評為躁動[4]。

1.4統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患兒麻醉誘導時間、手術時間及蘇醒時間的比較

2.2兩組患兒不同時間點血流動力學指標的比較

2.3兩組患兒不良反應總發生率的比較

3討論

兒童舌系帶成形術的麻醉可以采用氣管內插管，這種麻醉方法雖然可方便麻醉醫師對于患兒術中呼吸的掌控，但是氣管插管和拔管也帶來一些潛在的風險。尤其是對于這種短小的手術，在手術結束后，應使患兒快速蘇醒，無麻醉藥物殘留效應，為術后加速康復創造條件，顯然氣管插管這種麻醉方式不符合現代加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念。患者在氣管插管拔管后會發生不同程度的咽喉部不適，嚴重時可引起喉痙攣、喉頭水腫、呼吸困難等癥狀[5-7]，延長患兒在復蘇室的滯留時間。

氯胺酮曾一度被認為是理想的麻醉藥物，既可以鎮痛鎮靜，又不對患兒的呼吸造成明顯影響。但氯胺酮可促進體內兒茶酚胺的釋放，引起交感神經興奮，使患兒血壓升高、HR加快及術后躁動等，同時蘇醒期也會引起幻覺、惡夢、譫妄及定位不良等一些精神方面問題，由于其諸多的不良反應麻醉醫生在臨床麻醉中應用氯胺酮越來越少[8-10]。右美托咪定是新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛和降低交感神經張力的作用[11]，對呼吸無明顯抑制作用，現已廣泛應用于臨床，但起效時間為6 min，達峰效應約為20 min[12]，因此并不適合此類短小手術的麻醉。如何在兒童舌系帶成形術中既能保證麻醉深度，又能保證患兒術后迅速蘇醒并且術中麻醉平穩一直是困擾麻醉醫生的一個問題。

本研究中兩組麻醉誘導均采用七氟醚，七氟醚是一種新型的吸入性麻藥，芳香氣味，血氣分配系數低，具有誘導迅速、蘇醒快、對呼吸道刺激小等特點，因此，在小兒全身麻醉中得到廣泛應用[13]。七氟醚吸入麻醉不會給患兒機體呼吸循環系統造成較大影響，七氟醚誘導一般在30 s內可讓患兒意識消失，之后開通外周靜脈通路能減少患兒的躁動和疼痛，進而提高患兒的配合度[14]。但需要注意的是七氟醚誘導容易泄露造成對手術室的空氣污染，以及小兒全麻手術中，單一采用七氟醚吸入麻醉誘導和麻醉維持后出現麻醉蘇醒期躁動的風險仍較高[15]，因此，本研究中開通外周靜脈后即刻關閉七氟醚揮發罐，給予靜脈麻醉麻醉藥，減少吸入麻醉的使用，從而降低其麻醉氣體泄漏的危害和引起術后躁動的不良反應[16]。

舒芬太尼是人工合成的阿片受體激動藥，鎮痛作用強。舒芬太尼有呼吸抑制的作用，降低呼吸頻率和潮氣量，減弱呼吸中樞對二氧化碳刺激的敏感性，但與其強大的鎮痛作用相比，舒芬太尼對呼吸功能的影響相對較小[17]。有研究顯示，舒芬太尼并不對患者的呼吸動力、分鐘通氣量、呼吸頻率和呼吸模式產生影響[18]。有研究報道，清醒患者舒芬太尼單次靜脈注射致呼吸抑制的半數有效量（median effective dose，ED50）為0.19 μg/kg[19]。舒芬太尼單次靜脈注射后其血漿濃度和效應室濃度的平衡時間約為6 min[20]。因此本研究中舒芬太尼的單次靜脈給予量為0.18 μg/kg，能夠保證患兒術中的自主呼吸。本研究舒芬太尼在開通外周靜脈后立刻給予舒芬太尼0.18 μg/kg，然后緩慢推注丙泊酚或依托咪酯，其目的就是將兩種藥物所產生呼吸抑制的高峰期錯開，將藥物產生的呼吸抑制降到最低。

本研究結果顯示，P組患兒的HR、SBP、DBP、MAP在給藥后逐漸降低并維持在較低的水平，而E組患兒給藥后HR、SBP、DBP、MAP也逐漸降低并維持在較穩定水平，但E組患兒T2、T3的DBP、SBP、MAP、HR、SpO2均高于P組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組給藥后均出現HR、SBP、DBP、MAP下降，主要與患兒入室后哭鬧、掙扎引起的心率血壓升高有關，而P組下降更明顯主要與丙泊酚的呼吸抑制有關。有報道顯示，丙泊酚對呼吸有抑制作用，且由于兒童的分布容積比成人大，所需要的丙泊酚劑量較大，則更容易致呼吸抑制[21]。也有研究顯示，丙泊酚會降低咽部擴張肌肉群的活動，容易造成咽部的塌陷，導致呼吸道梗阻，氧合降低[22]。本研究中由于合并使用舒芬太尼，因此兩者產生呼吸抑制作用則更強。本研究結果還顯示，P組患兒呼吸抑制發生率明顯高于E組;P組術中有9例SpO2<92%，5例需要面罩加壓給氧，3例進行了氣管插管。E組患兒的不良反應總發生率為54.5%，低于P組的90.9%，差異有統計學意義（P<0.05）。依托咪酯在臨床上是一種常用的麻醉藥物，屬于一種咪唑類衍生物，具有起效快、作用強，并且可以對患者進行短效催眠的作用[23-24]。有報道顯示，依托咪酯麻醉起效迅速且不引起患兒血流動力學紊亂，術后患兒能夠快速清醒，不易產生呼吸抑制等不良反應[25]。依托咪酯聯合舒芬太尼麻醉能有效減輕患兒因手術而導致的疼痛，鎮痛效果顯著且安全性高[26]。需要注意的是仍有依托咪酯相關性腎上腺皮質功能不全的病例報道出現，多數研究認為依托咪酯在兒童及成年人的擇期手術中應用是安全的[27]。P組患兒的蘇醒時間明顯長于E組（P<0.05），主要與P組的不良反應總發生率高于E組有關，導致相應的蘇醒時間延長。

綜上所述，依托咪酯復合舒芬太尼靜脈麻醉與丙泊酚復合舒芬太尼麻醉相比，起效快，麻醉平穩，蘇醒迅速，可控性強，但仍應注意其呼吸抑制的作用。

[參考文獻]

[1]張玉龍，陳文英，成黎明，等.七氟醚復合舒芬太尼與氯胺酮麻醉在小兒舌系帶成形術中的效果觀察[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2018，5（73）：39-41.

[2]張進，王紹林.喉罩聯合七氟醚吸入麻醉在小兒舌系帶矯正術中的臨床應用[J].醫學信息，2018，31（8）：91-93.

[3]胡淑輝，張慶洪，劉曉芳，等.七氟烷與氯胺酮靜脈麻醉用于舌系帶切開術的對比研究[J].中國衛生標準管理，2018， 9（21）：111-113.

[4]Hitt JM，Corcoran T，Michienzi K，et al.An evaluation of intranasal sufentanil and dexmedetomidine for pediatric dental sedation[J].Pharmaceutics，2014，6（1）：175-184.

[5]孫繼芬，何芳.不同類型喉鏡在頸髓損傷患者全麻氣管插管中的效果觀察[J].河北醫藥，2018，40（10）：1497-1500.

[6]曾娟.氣管插管并發癥的分析[J].健康必讀，2018，（5）：46.

[7]Hayes I，Rathore R，Enohumah K，et al.The effectof crystalloid versus medium molecular weight colloid solution on postoperative nausea and vomiting after ambulatory gynecological surgery-a prospective randomized trial[J].BMC Anesthesiol，2012，（12）：15.

[8]劉瑜，高東艷.氯胺酮復合右美托咪定在小兒短小手術中的應用[J].臨床醫藥實踐，2018，27（8）：575-578，623.

[9]李軍，樓群兵.目前氯胺酮的應用[J].醫學研究雜志，2018， 47（4），1-3，10.

[10]朱華雷.七氟醚、舒芬太尼與氯胺酮對疝氣手術患兒的影響[J].安徽衛生職業技術學院學報，2018，17（1）：47-48.

[11]汪業銘，李樹鐵，袁明霞，等.不同劑量右美托咪定對小兒全麻蘇醒期肌力恢復時間和躁動的影響[J].河北醫藥，2018，40（14）：2182-2185.

[12]Vlajkovie GP，Sindjelie RP.Emergence delirium in children：many questions，few answers[J].Anesth Analg，2007，104（1）：84-91.

[13]趙玉萍.七氟醚用于小兒麻醉誘導的效果觀察[J].中國實用醫藥，2018，13（8）：118-119.

[14]彭蘭飛，蒼成友，劉品泛，等.七氟醚吸入與氯胺酮靜脈麻醉用于小兒手術的麻醉效果比較[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（11）：74-75.

[15]陳永強，劉瑛，陳振華.不同濃度七氟醚對嬰幼兒腹腔鏡疝囊高位結扎術蘇醒期躁動的影響[J].中外醫學研究，2018，16（28）：33-35.

[16]周潔.右旋美托咪定對小兒七氟醚麻醉后蘇醒期躁動的影響[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（15）：94-95.

[17]Conti G，Andrea A，Antoneni M，et al.Sedation with sufentonil in patients receiving pressur support in ventilation has no effects on respiration：a pilot study[J].Can J Anesth，2004，51（5）：494-499.

[18]袁宏祥，王文法，羅成才，等.七氟醚半開放吸入全麻在小兒先天性心臟病介入治療中的麻醉效果觀察[J].中國實用醫藥，2015，10（29）：135-136.

[19]湯偉軍，吳海琳，王鵬飛，等.舒芬太尼的藥理學和臨床應用[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2016，3（17）：3377，3380.

[20]郭宗鋒.舒芬太尼的臨床應用[J].承德醫學院學報，2016， 33（6）：516-519.

[21]溫莉.兒科麻醉中氯胺酮與丙泊酚的臨床應用[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2018，5（6）：44.

[22]楊柳，角述蘭，思永玉，等.不同燒傷程度患者靶控輸注丙泊酚的藥代動力學[J].臨床麻醉學雜志，2018，34（8）：777-781.

[23]李哲.靶控輸注依托咪脂在小兒麻醉誘導中的臨床觀察[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2018，5（24）：114.

[24]李國政，龔真，朱華東，等.不同劑量依托咪酯對兒童全身麻醉血清S100β蛋白水平的影響[J].中國現代醫生，2016，54（18）：109-112.

[25]胡惟星.丙泊酚和依托咪脂誘導對循環影響的觀察[J].養生保健指南，2018，（38）：311.

[26]王哲.依托咪脂和丙泊酚在腹腔鏡膽囊切除全麻手術患者中的效果對比[J].中國民康醫學，2016，28（2）：61-62.

[27]Lundy JB，Slane ML，Frizzi JD.Acute adrenal insufficiency after a single dose of etomidate[J].J Intensive Care Med，2007， 22（2）：111-117.

（收稿日期：2018-12-26? 本文編輯：任秀蘭）