經手輔助腹腔鏡手術治療結直腸腫瘤的效果

劉海瑞 劉博 梁國棟

[摘要]目的 探究經手輔助腹腔鏡手術（HALS）治療結直腸腫瘤的效果。 方法 回顧性分析2015年1月～2017年8月我院確診為結直腸癌，需擇期進行手術并符合標準的180例患者。按實際治療方法分為對照組（n=100）和觀察組（n=80）。對照組行腹腔鏡輔助結直腸手術（LAC），觀察組行HALS。比較兩組的手術相關指標、治療效果、生存率和復發率。結果 觀察組的手術時間明顯短于對照組，出血量明顯少于對照組（P<0.05）。兩組的腸壁和輸尿管損傷處、清除淋巴結個數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組的術后排氣時間、術后疼痛次數、下床活動時間、導尿時間、進流食時間、住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組的術后1年生存率和復發率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 HALS治療結直腸腫瘤的近遠期效果與LAC相當，但HALS手術時間更短，術中出血量更少，更適合于臨床應用。

[關鍵詞]經手輔助腹腔鏡;結直腸腫瘤;經手輔助腹腔鏡術;手術指標;康復

[中圖分類號] R735.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（b）-0051-03

[Abstract] Objective To explore the effect of hand-assisted laparoscopic surgery （HALS） treating colorectal tumors. Methods Altogether 180 patients who were confirmedly diagnosed with colorectal cancer in our hospital from January 2015 to August 2017， required selective operation and met inclusion criteria were retrospectively analyzed. According to the actual treatment methods， all the patients were divided into the control group （n=100） and observation group （n=80）. The control group was given laparoscopic-assisted colorectal surgery （LAC）， while the observation group was given HALS. Operative related indexes， therapeutic effect， survival rate and recurrence rate were compared between the two groups. Results The operation time of the observation group was significantly shorter than that of the control group， the amount of bleeding was significantly less than that of the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the number of injured intestinal wall， ureter and lymph nodes between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in the time of exhaust， the number of pain， the time of getting out of bed， the time of catheterization， the time of liquid food/diet feeding and hospitalization between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences of 1 year survival rate and the recurrence rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion The short-term and long-term effect of HALS in the treatment of colorectal tumors is similar to that of LAC， but HALS is more suitable for clinical application because of its shorter operation time and less intraoperative bleeding.

[Key words] Hand-assisted laparoscope; Colorectal tumors; Hand-assisted laparoscopic surgery; Surgical indicators; Rehabilitation

結直腸腫瘤是一種發于結腸或直腸的腫瘤，其致死率位列胃癌、食管癌和肝癌之后，嚴重危及患者的生命，大多數結腸直腸腫瘤由年老和生活方式因素造成，少數病例由潛在的遺傳性疾病影響[1-2]。目前，臨床為了給患者造成更小的傷害和縮短住院時間，越來越多采取腹腔鏡法治療結直腸癌腫瘤，其技術也日益成熟[3]。經手輔助腹腔鏡術（HALS）屬于微創手術的一種，但在臨床上尚未得到廣泛應用，因而相關手術及患者恢復信息不多[4]。本研究探討HALS治療結直腸腫瘤的效果，旨在為后續治療提供依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年8月在我院確診為結直腸腫瘤，需擇期進行手術的患者為研究對象。納入標準：年齡18～65周歲;美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級者[5];臨床癥狀和病理影像學檢查等結果符合結直腸癌診斷標準[2];理解并愿意接受回訪者。排除標準：術前心肺功能異常;意識不清醒者;嚴重藥物過敏者;患慢性阻塞性肺疾病等其他嚴重身體疾病者。將符合標準的180例患者納入研究，按實際治療方法將患者分為對照組（n=100）和觀察組（n=80）。其中，對照組：男女比例為63/37;平均年齡（41.36±6.27）歲;Dukes分期[6]A、B、C期分別為34、38、28例。觀察組：男女比例為50/30;平均年齡（42.05±5.98）歲;Dukes分期A、B、C期分別為30、31、19例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會批準。所有參與患者均表示接受手術并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

全部患者術前禁食8 h，禁飲6 h，行氣管插管全麻醉，并利用心電監護儀監測患者體征。

對照組行腹腔鏡輔助結直腸手術（LAC）[7]，于臍圍切小口建立氣腹，壓力為12～15 mmHg，探入腹腔鏡檢查腹腔，在腹腔鏡輔助下建立操作和輔助孔，利用超聲刀切除病變部位，在臍旁做小切口，經其拖出腸管后切斷，根據手術需求進行吻合。

觀察組行HALS[7]，以肚臍為中心在腹壁上做長約6 cm縱向切口，置入藍碟手輔助入路系統，后構建氣腹，壓力與LAC相同。根據患者相應患病部位取1個10 mm和1個12 mm孔作為腔鏡和主操作孔，必要時取1個5 mm孔作為輔助操作孔。后觀察腹腔情況、明確腫瘤相關情況（包括部位、大小及浸潤程度等），手輔助腔鏡下游離病變部位經藍碟拖出后切斷，根據手術要求進行吻合。

1.3 觀察指標

①手術相關指標：手術時間、術中出血量、術中損傷情況和清除淋巴結個數;②近期療效相關指標：記錄患者術后排氣時間、術后疼痛次數、下床活動時間、導尿時間、進流食時間和住院時間;③復發和生存情況：出院后利用患者來院復診機會進行為期1年的隨訪，檢查患者的復發和生存情況，記錄相關癥狀并及時給予相應治療。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 19.0分析數據，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 兩組患者手術近期療效相關指標的比較

2.3 兩組患者術后1年生存率和復發率的比較

3 討論

結直腸腫瘤是消化道常見的腫瘤之一，影響患者的生活，甚至危及其生命[8-10]。隨著腹腔鏡技術的發展，現被應用于各種手術治療，并都取得不錯的治療效果[11-12]。相較于傳統手術，普通腹腔鏡手術切口小出血量少，利于患者后期恢復，但因不暴露手術部位，無法直視患處，操作難度較大，學習成本較高[13-14]。隨著HALS技術的發明和發展，術者可以手輔助完成機械難以完成的動作，降低了操作難度和學習成本，同時不擴大切口以減小出血量。

本研究將LAC和HALS手術相關指標和術后患者恢復情況進行對比發現，HALS組的手術時間明顯短于LAC組，且出血量明顯少于后者（P<0.05），但其他手術指標和療效評估各指標差距均不明顯，提示HALS近期療效與LAC相當，與王國森等[7]的研究結果一致。但HALS的手術時間更短，術中出血量更少，與沈育鋒等[15]的研究結果一致。HALS保留了LAC的特點和優勢，在LAC的基礎上，術者借用藍碟引入手操作代替機械，能夠通過手的觸感更加精準定位腫瘤和周圍器官部位，避免腹腔鏡二維圖像造成的不立體感和偏差，也能規避因機械遮擋造成的視野不全，因而能更加快速地完成手術[16]。推測可能是因為手術耗時較短、定位更精準，能減少不必要的誤傷，控制出血。另一方面，LAC術時，一旦發生出血，需要移動鏡頭尋找出血點并通過機械止血，這一過程可能耗時過長;但HALS因手輔助，可通過觸感或控制鏡頭快速找到出血部位，并經手進行止血，減少出血量和縮短出血時間，同時也減少誤操作的可能。反過來，因為出血得到控制，避免因出血造成的視線模糊，也在一定程度上縮短了手術時間。本研究中，隨訪結果顯示，兩組的術后1年生存率和復發率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），提示兩組的遠期療效相當。理論上，因腹部切口有藍碟保護，避免了其腫瘤種植轉移的可能，因而兩組的遠期療效相當。

雖然本研究對比LAC和HALS手術相關指標和近遠期效果，并取得較好的結果。但因部分患者術后感染和并發癥情況資料缺失而未比較其差異。下一步，需要重新劃分研究對象并取得更為詳細的臨床資料，對比兩種手術方法術后感染情況并分析其成因，還需要對比兩組的并發癥發生情況以此補全手術安全性判定。

綜上所述，HALS治療結直腸腫瘤的近遠期效果與LAC相當，但HALS的手術時間更短，術中出血量更少，更適合于臨床應用。

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（收稿日期：2018-10-15? 本文編輯：許俊琴）