腕掌側淺靜脈在復雜性斷指再植中的應用

李智 劉瓏玲 方鴻

[摘要]目的 探討腕掌側淺靜脈在復雜性斷指再植中的應用。方法 選取2013年8月～2018年5月我院收治的19例復雜性斷指再植離斷患者作為研究對象，采用腕掌側淺靜脈移植重建血供，術中徹底清創后，探查發現離斷指體指固有動脈缺損長度為1.2～1.8 cm，平均缺損（1.50±0.12）cm，觀察患者的預后情況。結果 本研究19例采用腕掌側淺靜脈移植修復重建血供后，離斷指體全部存活，術后未發生動靜脈危象，隨訪1～6個月，修復后患指外觀良好，優良率達94.7%。結論 腕掌側淺靜脈血管口徑與指動脈較一致，適用于復雜性斷指再植。

[關鍵詞]腕掌側淺靜脈;復雜性;斷指再植;血供重建

[中圖分類號] R658.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（b）-0030-03

[Abstract] Objective To explore the application of superficial vein of the carpal volar volar in complex replantation of severed fingers. Methods A total of 19 patients with complicated severed finger replantation and disconnection admitted to our hospital from August 2013 to May 2018 were selected as subjects， the blood supply was reconstructed by superficial volar vein transplantation， after thorough debridement， the length of the isolated arterial defect was about 1.2-1.8 cm and the average defect was （1.50±0.12） cm， the prognosis of the patients was observed. Results In this study， 19 patients were treated with superficial vein grafting to reconstruct the blood supply， and all the fingers were alive， no arteriovenous crisis occurred after operation， the follow-up period was 1 to 6 months， the appearance of the affected finger was good after repair， and the excellent and good rate was 94.7%. Conclusion The diameter of the superficial vein of the carpal volar volar is consistent with the finger artery， which is suitable for complex severed finger replantation.

[Key words] Superficial vein of the carpal volar volar; Complexity; Severed finger replantation; Blood supply reconstruction

手指離斷是手外科的常見病、多發病，隨著社會及工業的發展，臨床遇見的斷指再植類型往往比較復雜[1]，較多手指的離斷不僅是單純的手指離斷，常合并廣泛皮膚軟組織旋轉撕脫離斷，離斷指體遠近端血管條件差或合并血管缺損，處理起來比較棘手。隨著顯微修復外科技術的日臻發展和患者對斷指保指愿望的不斷增加[2]，復雜性斷指再植難度較大，更具挑戰性，同時也倍受較多手足外科學者的關注，正在不斷被攻克[3-6]。因此，根據術中血管損傷的情況，移植合適管徑的血管進行顯微外科修復重建，是手術成功的關鍵。本研究旨在探討腕掌側淺靜脈在復雜性斷指再植中的應用，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年8月～2018年5月我院收治的19例復雜性斷指再植離斷患者作為研究對象，男13例，女6例;年齡18～56歲;平均（45.0±0.3）歲。損傷原因：機器碾壓傷6例，壓砸傷5例，絞傷8例。19例病例，示指9例，遠指間關節處離斷3例，近指間關節處離斷6例;中指6例，遠指間關節處離斷4例，近指間關節離斷2例;環指4例，離斷平面均在遠指間關節處。19例離斷指體均合并軟組織撕脫，無皮膚軟組織缺損。本研究病例均為急診手術修復，術中探查動脈血管缺損20條（19指），靜脈血管3例（3例示指遠指間關節處），探查發現離斷指體指固有動脈缺損長度為1.2～1.8 cm，平均缺損（1.50±0.12）cm，移植血管為前臂腕掌側淺靜脈。

1.2手術方式

1.2.1手術過程? 患者采取仰臥位，采用臂叢神經阻滯麻醉，患肢上臂上段捆綁電動氣壓止血帶，根據血壓情況設置壓力，記錄使用時間，定時放松。為節約手術時間，手術分兩組同時進行，一組術者進行斷指的徹底清創，顯微鏡下探查離斷指固有動脈損傷情況，如血管斷端有無挫爛缺損、血管內膜損傷情況，初步判斷是否需要進行血管移植等，同時探查指神經、肌腱、骨損傷情況，用11-0無損傷線對血管神經進行標記，對于污染較重傷口采取“地毯式”清創;另一組術者進行斷端清創后放松止血帶再次觀察斷端血管噴血情況，切開斷端指固有血管處皮膚，游離探查約1 cm，顯微鏡下觀察探查指固有動脈血管損傷情況，如斷端血管有無挫爛缺損、合并血管內膜損傷等，同時探查指神經、肌腱、骨損傷情況，同時，仔細查看創緣認真止血，由于本研究病例均為血管缺損的復雜性斷指再植，無法進行原位吻合，需選擇血管移植;所有病例均合并指骨骨折或關節處離斷，清創后行骨折或關節復位內固定。

1.2.2血管移植的選擇和切取? 根據血管缺損的情況，在患肢腕掌側淺靜脈走行區為中心，縱行切開皮膚、皮下、筋膜層，解剖出前臂正中淺靜脈屬支主干，根據斷指血管的管徑、缺損長度切取合適管徑、長度的靜脈，術中注意用11號尖刀片切取，保留靜脈周圍約1～2 cm的軟組織，其他分支結扎，注意止血，切取時注意標記靜脈遠近端，便于移植時靜脈倒置，切取后生理鹽水紗布包裹保護，切取后0號絲線閉合切口。

1.2.3血供重建? 切取后，固定骨折，吻合斷裂肌腱、指固有神經，將切取的淺靜脈橋接于離斷指體動脈兩斷端，采用11-0無損傷線兩點定位法進行斷端吻合，橋接指動脈時注意要將靜脈倒置，即移植靜脈近端與需吻合指動脈遠端吻合，移植靜脈的遠端與需吻合指動脈的近端吻合。術中用肝素生理鹽水沖洗吻合口，重建血供后，放松止血帶，仔細觀察血運情況，有無滲血、漏血發生，血運良好，再次消毒后閉合傷口皮膚或修復撕脫傷口皮膚，無菌紗布包扎，石膏外固定制動。

1.2.4術后處理? 術后嚴格臥床休息，抗炎、抗凝、抗痙攣及對癥治療，注意保暖，嚴格鎮痛，患指給予繩燈24 h保溫照射治療，密切觀察指端血供情況。患者出院后定期每個月手外科門診隨訪，電話隨訪或微信隨訪，術后每個月復查患指X線，根據骨折愈合情況適時取出內固定，指導正規功能康復鍛煉。

1.3觀察指標及評價標準

觀察血管移植術后斷指的血供情況，根據斷指術后成活情況進行手指功能評定。評價標準：參照中華醫學會手外科學會斷指再植評定試用標準[7]評定患指功能：80～100分為優;60～<80分為良;40～<60分為差。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 22.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者的預后情況

本研究19例復雜性斷指再植患者，均通過切取腕掌側淺靜脈移植重建斷指血供，移植修復指動脈19例20條、指靜脈3例共6條，所有斷指均再植成活，經過精心治療護理，19例復雜性斷指再植術后均未出現血管危象，成活率100%。19例病例均獲得隨訪，通過手外科門診隨訪或電話微信聯系隨訪，術后隨訪時間1～6個月，斷指再植指體皮膚紅潤，皮膚彈性好，外形滿意，感覺恢復。根據中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定標準[7]評定，優13例，良5例，差1例，優良率為94.7%。所有患者前臂及患指術后隨訪未出現明顯瘢痕增生，傷口甲級愈合。

2.2典型病例

患者男，36歲，2016年6月5日因“機器壓砸致右拇指指間關節處離斷2 h”急診入院。專科情況：右拇指指體完全離斷，指體離斷位于指間關節處完全離斷，離斷指體損傷嚴重，術中探查雙側指固有血管缺損，見圖1A。離斷指體血管缺損約0.6 cm，遠端指體無血運，無法吻合，需行淺靜脈移植吻合修復，見圖1B。急診臂叢神經阻滯麻醉下行斷指再植術，徹底清創，將離斷指體復位，克氏針內固定，探查見雙側指固有動脈缺損0.6 cm，無法吻合，需行血管移植。設計切取患指同側前臂淺靜脈移植重建斷指血管，前臂設計切取自體淺靜脈，切取靜脈長度約1.8 cm，見圖1C;20倍顯微鏡下修剪前臂淺靜脈血管外膜，將1.8 cm血管分為0.9 cm兩段分別吻合于指固有動脈尺橈側，吻合后放松止血帶觀察指體血供恢復，血管移植吻合術后離斷指體背側遠近端分別找到2條靜脈與離斷指體遠近端吻合，再植指體成活，見圖1D。

3討論

復雜性斷指再植系指體離斷合并血管或皮膚軟組織缺損，指體損傷嚴重，必須通過移植血管或皮瓣轉位橋接才能完成的再植[8]。斷指再植存活的基本條件是有充足的動脈血流灌注和可靠的靜脈回流[9-11]。因此，解決復雜性斷指再植成功的關鍵問題是選擇合適的血管移植重建血供[12]。采用自體淺靜脈移植是解決復雜性斷指再植中血管缺損的首選方法[13-14]，較多臨床實踐中，發現腕掌側淺靜脈及其分支出現率高，可供切取的血管口徑、長度可滿足血管移植[15]。本研究也在前期的臨床實踐中，總結發現，腕掌側淺靜脈在復雜斷指再植移植修復中具有以下優勢：①淺靜脈在皮膚表面可清晰觀察到，解剖位置相對恒定，出現變異少，利于切取;②淺靜脈交通支內無瓣膜出現，如果能切取合適的交通支血管移植，受靜脈瓣膜影響相對小;③針對斷指中動靜脈血管缺損，切取單根淺靜脈的長度足夠重建，切取后不影響前臂的靜脈回流;④腕掌側淺靜脈具有豐富靜脈弓及交通支，其血管直徑與指固有動靜脈管徑的粗細一致，保證了血管吻合血流動力學的穩定;⑤血管切取在患肢同側，解剖時，容易顯露，視野清晰，操作簡單安全，切取后對前臂皮膚血運損害不大，切取時不需再次消毒鋪巾，節約了手術時間，同時也可提高斷指成活率。

術中及術后注意事項：①由于腕掌側淺靜脈血管較細，術前或術中無法采用血管多普勒進行血流探測，切取血管時應慎重對待，可按照穿支皮瓣切取的原則，精細操作，徹底止血。術中可通過局部加壓，從腕掌側正中淺靜脈腕橫紋上40～50 mm向遠端加壓，觀察腕掌側靜脈的充盈度、血管走行及血管長度，進行標記;②術中標記好血管大致走行后，在距離血管的遠端依次向近端縱行切開;③切開筋膜層，暴露出血管后，出現靜脈較細時，仔細觀察，必要時顯微鏡下操作，挑選合適管徑的血管并切取;④由于靜脈血管存在瓣膜，解剖游離時一定要先標記血管的遠近端，便于重建動脈血供時倒置移植血管，重建靜脈血供不需倒置;⑤修復靜脈缺損時，移植靜脈長度和缺損長度一致;修復動脈時，移植靜脈的血管長度適當短于缺損動脈長度的2～3 mm，利于血管吻合后有適當的張力，離斷指體內的血流灌注量增加，血管吻合后，同時術中注意放松止血帶觀察吻合后指體的血供情況。⑥術后保暖鎮痛，避免低溫、疼痛等因素引起交感神經興奮導致神經性痙攣，血管的持續痙攣導致血小板聚集血栓形成，出現血管危象;⑦嚴密觀察患指血供，室內保持安靜、舒適的環境，嚴格禁止吸煙等，確保再植的成功率。

綜上所述，前臂腕掌側淺靜脈口徑與指固有動脈血管相匹配，復雜性斷指再植血管缺損，重建血供，是完成復雜性斷指再植的理想血管，值得臨床應用。

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（收稿日期：2019-03-22? 本文編輯：劉克明）