標準化早期活動減少SICU機械通氣危重癥患者術后譫妄的效果觀察*

馮海麗，廖春燕，陳世娟，秦潤秀

（桂林醫學院附屬醫院重癥醫學科，廣西桂林，541001）

術后譫妄是患者經歷外科手術后發生的譫妄，主要包括患者注意力不集中、意識水平改變、思維混亂及急性發病和病情波動性變化。 術后譫妄是危重癥及高齡患者術后常見的并發癥， 且多在患者麻醉蘇醒期至術后5d 內急性發病［1］。 臨床研究證實［2-3］，術后譫妄的發生不僅導致患者住院時間延長，增加患者術后各種并發癥及死亡率，增加術后患者認知功能障礙等， 給家庭及社會帶來巨大的經濟壓力。據統計，術后譫妄的發生率高達50%［4］，而在ICU 病房甚至達到了80%［5］。尤其是進行機械通氣的ICU 患者譫妄發生率高達60%～80%［6］。 小兒術后發生譫妄也很常見，發生率為2%～80%［7］。高達40%的譫妄是可以預防的［4］。 研究表明［8-10］，早期活動安全、可行且能預防譫妄的發生、縮短譫妄持續時間、改善患者預后。本研究通過對SICU（外科重癥監護病房，surgical intensive care unit） 機械通氣危重癥患者進行標準化早期活動， 以期減少其術后譫妄的發生率，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月—2018年12月本院SICU 收治的100 例術后危重癥患者為研究對象，按入院順序編號， 使用隨機數字法將其分為觀察組和對照組，每組各50 例。 觀察組男34 例，女16例；年齡27～89 歲，平均（67.90±10.43）歲；入科時急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分［11］22～35 分，平均（27.94±4.77）分；胸腹部大手術后15 例，肝臟手術后8 例，頸椎及腰部手術后10 例，四肢手術后10 例，其他手術后7 例。對照組男36 例， 女14 例，年齡29～86 歲， 平均（69.58±9.60）歲；入科時APACHEⅡ評分［11］25～40分，平均（28.54±5.81）分；胸腹部大手術后16 例，肝臟手術后6 例，頸椎及腰部手術后9 例，四肢手術后11 例，其他手術后8 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有有可比性。 本研究通過醫院倫理委員會批準，均經患者家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：患者機械通氣時間＞24h 以上，治療時間＞24h 以上及年齡＞18 歲以上。 排除標準：①合并神經系統疾病、肝性腦病等器質性腦損傷患者；②存在有認知障礙、 嚴重的聽力障礙等因素不能進行溝通的患者； ③既往有精神病史或精神活性藥物濫用的患者；④二次入住SICU 或二次氣管插管行機械通氣的患者； ⑤院外手術后已接受機械通氣治療≥48h 的患者；⑥研究結束之前死亡或簽字出院患者。

1.3 方法

參照美國重癥護理協會（the American Association of Critical-Care Nurses，AACN）的《ABCDE 集束化措施》［12］，兩組患者均實施ICU 常規護理、鎮靜鎮痛方法、每日鎮靜中斷措施均相同，包括協助患者進行床上主動與被動運動。

1.3.1 對照組 患者早期活動的實施由責任護士和主管醫生進行，助理護士協助完成。 每班交接班后， 責任護士評估患者的具體情況決定患者早期活動的實施方案，如需對患者進行如站立、床邊移動等早期活動須有科主任、 副主任或護士長的指令， 責任護士和主管醫生根據臨床經驗和患者實際對患者實施早期活動。

1.3.2 觀察組

1.3.2.1 標準化早期活動的制訂 首先成立SICU早期活動團隊， 由醫護人員共同組成， 團隊包括ICU 科主任、副主任、科室護士長、骨干醫生2 名、專科護士3 名、護理組長3 名，康復治療師（經過專業培訓），護理組長均為主管護師。 參考國內外文獻［8，9-10］機械通氣患者早期活動方案，并結合本院患者具體情況制訂為5 級活動等級， 每下一級活動在上一級基礎上增加活動內容和強度。

1.3.2.2 標準化早期活動的實施 所有成員均進行標準化培訓， 能按照活動流程獨立完成各級活動者為考核合格。 早期活動前由醫生主要對患者病情做出評估，康復治療師應用MMT 評估患者的肌力情況， 根據患者情況確定實施活動等級，24h內開始早期活動，活動等級內容如下。 一級活動：臥位肢體活動， 患者全方位關節的主動與被動運動，活動從肢體的大關節向小關節依次進行（上肢活動由肩關節—肘關節—腕關節—手指各關節；下肢活動關節由髖關節—膝關節—踝關節—足趾各關節），從遠心端向進心端進行肌肉按摩、揉捏等。 二級活動：床頭抬高由30°開始逐步增加高度，實施坐臥位鍛煉， 患者能在半臥位情況下進行洗漱、穿衣等日常的生活。 三級活動：進行起座訓練，順序是靠座—扶座—自座—床邊坐—垂足座。 如雙手握力鍛煉， 雙足進行腳踏車活動等， 床邊坐立，患者坐于床沿并雙足著地。 四級活動：離床活動， 順序是依扶站立—手扶站立—自主站立—床邊小范圍活動—大范圍活動，如床邊站立，協助患者站于床旁，進行站坐練習、進一步協助患者在床邊移動。 活動時間安排在每日上午10 點和下午16點進行，每次時間為30min 至1h。 患者首次活動時間不宜超過30min，根據患者情況逐漸延長活動時間，最長不超過60min，以患者能耐受為宜。 在實施過程中，要及時記錄患者的活動進程、起止時間及不良事件發生情況。 并根據患者的情況對早期活動的實施調整方案。 ④鼓勵患者家屬參與：采用預約式探視， 時間安排在每日下午探視時間， 每次0.5h～1h。 也可根據患者不同活動方案采取不同的探視時間及頻次，部分早期活動由家屬協助完成。⑤制訂應急預案：積極儀器設備意外故障、合理分配人力資源、防止患者意外脫管、跌倒、突發病情變化等。

1.3.2.3 注意事項 早起活動期間持續給予心電監測并密切監測患者的病情， 如患者出現以下情況時，暫停早期活動：①患者生命體征波動明顯，心率≤50 次/分或≥130 次/分， 收縮壓≤90mmHg或≥180mmHg 或出現心律失常。 ②呼吸頻率≥35次/分，血氧飽和度≤90%，或出現人機對抗。 ③患者有明顯的疲勞感、痛苦或情緒波動（興奮、焦慮等）。 家屬主要是鼓勵患者的主動運動，協助患者四肢關節被動活動， 如四肢肌肉揉捏等一些簡單動作，且全程由團隊成員監督，不放手不放眼。

1.4 觀察指標

1.4.1 SICU 譫妄發生率 患者SICU8h 內、48h內、48h 以上3 個時間段使用CAM-ICU 量表［13］判斷患者術后譫妄是否發生。

1.4.2 患者首次發生譫妄及其持續時間和機械通氣時間 患者首次發生譫妄的時間為從進入SICU后至術后5d， 譫妄持續時間為譫妄的首次發生到譫妄癥狀完全緩解的時間，機械通氣時間。

1.4.3 并發癥的發生情況 其包括患者氣管導管及各種引流管的意外脫出、患者生命體征的變化、肢體損傷等并發癥。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS17.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。 以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后SICU 譫妄的發生率比較

兩組術后患者SICU 譫妄的發生率比較見表1。 由表1 可見，兩組患者術后8～48 h 及以上SICU譫妄的發生率比較， 差異具有統計學意義 （均P＜0.05），觀察組低于對照組。

表1 兩組患者SICU 術后譫妄的發生率比較 n/%

2.2 兩組患者術后譫妄首次發生時間、 譫妄持續時間及機械通氣時間比較

兩組患者術后譫妄首次發生時間、譫妄持續時間及機械通氣時間比較見表2。 由表2 可見，兩組患者術后譫妄首次發生時間、 譫妄持續時間及機械通氣時間比較， 差異具有統計學意義 （均P＜0.05），其中觀察組患者術后譫妄首次發生時間、譫妄持續時間及機械通氣時間均短于對照組。

表2 兩組患者術后譫妄首次發生時間、譫妄持續時間及機械通氣時間比較（d，±s）

表2 兩組患者術后譫妄首次發生時間、譫妄持續時間及機械通氣時間比較（d，±s）

組別觀察組對照組t P n 50 50術后譫妄首次發生時間3.19±0.15 1.87±0.09 7.288＜0.001譫妄持續時間2.00±0.71 5.95±1.90-2.174＜0.001機械通氣時間2.20±0.45 5.63±1.21-4.503＜0.001

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較

觀察組患者無管道滑脫，無肢體損傷，血壓血氧異常3 例； 對照組患者氣管導管意外拔管2 例，引流管意外拔管2 例，血壓血氧異常7 例。 觀察組患者并發癥的發生率為6.0%， 低于對照組的22.0%，兩組比較，差異具有統計學意義（χ2=5.316，P=0.021）。

3 討論

3.1 標準化早期活動減少術后患者SICU 譫妄發生率的效果分析

2013年PAD 指南 （Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain，Agitation，and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit）［13］提出，考慮譫妄的危害及危險因素，推薦一旦條件允許，可及早開展早期活動以減少譫妄發生和縮短持續時間。 ICU 患者早期活動能提高患者通氣功能、增強機體血液循環、增加中央和外周血流灌注、促進肌肉新陳代謝及患者意識的恢復， 提高警覺性等生理效應［15］。 早期活動是借助于運動來使患者調整身心、恢復健康的一種方法，符合新的醫學發展模式。 通過協助患者進行早期的主動與被動活動，特別是更高層級的運動能明顯增強患者的肌力和耐力，促進患者的日常生活活動能力，改善患者的認知功能，增強患者戰勝疾病的信心，促進患者康復，減少譫妄的發生；同時，早期活動增加患者的活動量，可以促進患者睡眠的正常化，改善睡眠質量［13，15］。早期運動對患者認知功能的重建有重要影響，可以促進腦損傷后功能恢復，延緩或阻止認知功能缺損的發生，顯著降低ICU 譫妄的發生率［9-10］。本研究由早期活動團隊對患者進行干預，對患者進行評估，為患者制定安全運動計劃，由專業人員指導患者完成早期活動， 根據患者的病情制訂個體化的活動實施方案，并明確活動方案的適用性，并根據患者的情況調整實施方案。 而對照組患者由責任護士和主管醫生根據自己的臨床經驗實施早期活動，受責任護士的工作量影響缺乏科學性。 結果顯示， 兩組術后患者SICU 譫妄的發生率比較，兩組比較，差異具有統計學意義（均P＜0.05），觀察組低于對照組； 進而兩組患者術后譫妄首次發生時間、譫妄持續時間及機械通氣時間比較，差異具有統計學意義（均P＜0.05），其中觀察組患者術后譫妄首次發生時間、 譫妄持續時間及機械通氣時間均短于對照組。 且觀察組患者并發癥的發生率為6.0%，低于對照組的22.0%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.2 標準化早期活動在術后患者SICU 的安全性和可行性分析

安全性是實施早期活動干預考慮的重要因素。近年來，越來越多的證據證明［10，15］，ICU 機械通氣患者開展早期活動是安全、有效、可行的，且早期活動開始時間越早，越有利于患者的康復［16］。 早期活動引起的不良事件主要包括患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的改變及管道脫落、跌倒等，且由活動引起的心率、呼吸頻率、血壓、潮氣量等指標的增加在可接受范圍內［17］。 由于ICU 特殊的物理環境，包括噪音、光線等對患者生理和心理造成不同程度的影響，及患者自身角色的轉變，依賴性很強，對疾病和早期活動認識不足，使得患者害怕甚至拒絕配合早期活動進行。 研究證實［18-19］，早期活動中鼓勵家屬共同參與是可行的， 有利于早期活動的開展，可降低患者恐懼焦慮的情緒，促進患者心理的自我調節和穩定， 為早期活動開展的安全性和可行性打下了基礎。 本研究觀察組鼓勵家屬參與早期活動方案并對家屬進行培訓， 并采用預約式的探視， 根據患者不同活動方案采取不同的探視時間及頻次， 滿足患者早期活動不同階段的活動量及活動時間的生理和心理需求。 本研究中觀察組針對SICU 術后危重癥患者的特殊性，標準化早期活動方案也制訂安全應急預案， 一定程度保證患者的安全。

4 結論

綜上所述，標準化早期活動可減少SICU 患者術后譫妄的發生， 進而縮短譫妄持續時間和機械通氣時間，從而減少相關并發癥，安全可行，值得臨床推廣應用。