Stanford 25對我國醫護專業床旁教學的啟示

袁 鵬，沈華杰，蔡鳳英，劉玉強，牛筱婷

(天津醫學高等專科學校，天津300222)

一、Stanford 25概述

近年來，Stanford大學醫學部認為醫師不但要具備內科知識，更要特別加強身體診察技能，因此創建了床旁醫學協會，積極加強床旁教學，推廣床旁教學文化，以使受訓者具備充分的能力，可以在床旁正確地做身體診察，如此不但可以建立更好的醫患關系，也可以挽救日益衰退的床旁診察能力。

Stanford大學床旁醫學協會制訂的床旁診察項目，起初有25項，因此稱為Stanford 25。25項床旁診察項目列記如下(見附表)。

附表 Stanford 25床旁診察項目起初25項

目前stanford 25床旁診察項目已增至33項，自2015年開始，stanford大學床旁醫學協會每年舉辦一屆床旁診察研討會，供臨床醫師和醫學教育工作者參加。其目的是分享stanford床旁醫學協會如何實施床旁教學，提高與會者床旁教學的技巧。來自世界各地的醫療從業人員和教育工作者參加了stanford 25床旁教學工作坊，stanford 25床旁教學項目也被越來越多的醫學院校作為教學標準或重要參考標準。

Stanford 25所教和所推廣的理念是照顧病人從床旁開始，觀察、檢查并與病人溝通，Stanford 25所希望的是臨床醫生在書寫病歷時，諸如“心界正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音”或“神經系統正常反射存在”等記錄，不應該是常規的或格式化的描述，而應該是一個精確的觀察或診察結果。

二、加強床旁診察的必要性

臨床醫生在工作中更加關注并依賴實驗室和輔助檢查結果進行臨床判斷，因此對床旁診察的實踐在逐步減少，這是目前臨床工作實際存在的狀況。病人的照護應該是全面性的，電子的記錄以及高科技的圖像，使醫師遠離病床，也使床邊的服務不受重視。

不管怎樣有些問題是實驗室和輔助檢查無法解決的，不管CT還是MRI都無法直接告訴你器官的功能狀態，如肌肉的肌力和肌張力，皮膚感覺的有無和強弱，半身不遂、顫抖、眼瞼下垂以及有無智力障礙，亦或是腹部反跳痛。

床旁診察還可以使臨床醫生通過患者局部臨床表現推測患者可能存在的全身表現。拿眼底鏡檢查來說，視網膜血管和視神經所提供的線索，可以讓醫生去推測患者全身可能存在的疾病，如高血壓、腦瘤、糖尿病和腎病等。再如，醫生只靠手指就可以診斷直腸和肛管的癌癥、前列腺以及盆腔內的病變等。以上都是Stanford 25所涉及的。

Stanford大學床旁醫學協會創始人之一Verghese教授說到，床旁診察是用手就可以判斷一個人身體狀況的方法，并且說他的惡夢是，“明明一個病人在可以診斷、可以治療的情況下，因為我手的技術不良而被錯失了”。

三、Stanford 25對我國醫護專業床旁教學的借鑒作用

1.強化床旁診察觀念，培育床旁教學文化。床旁診察是臨床醫生用自己的感官或輔助器具對患者進行系統的觀察和檢查，以判斷病患正常和異常征象的臨床診斷方法，是醫學實踐的核心。床旁診察可為臨床醫生提供最直接、最快捷的診斷依據，是臨床醫生必須具備的技能。床旁教學是在患者面前進行的教學活動，被公認為是提高醫學生臨床技能和溝通交流能力的最有效方法[1-3]。隨著模擬教學的推廣，床旁教學有減少趨勢[4-6]。在這個越來越依賴技術的時代，醫療從業者和衛生教育者應認識到營造床旁教學氣氛，增加床旁實踐，才是培養床旁診察能力和卓越臨床醫生的有效途徑。

2.完善床旁教學的組織和管理，創新教學方法。為更好地發揮床旁教學的優勢，提升床旁教學效果，對傳統的床旁教學進行優化尤為重要。“Five Minute Moment ”是一項Stanford 25首創的床旁教學技術[7]，此技術的每個教學模塊在5分鐘內完成，可根據需要疊加模塊。每個教學模塊含敘事部分和檢查手法兩部分內容，包括“導引、實用性介紹、典型手法、常見錯誤勘誤”等規范環節。“Five Minute Moment ”提升了床旁教學的效率，破解了臨床工作繁多，床旁教學的時間有限，以及在床旁教學中學習者注意力難以持久保持的問題。國內院校實施床旁教學，亦應因地制宜，探索出合適的床旁教學方法。制訂床旁教學規范步驟，通過完善的組織和管理，使學生獲得床旁診察的技能和臨床崗位勝任力。

3.建立醫、護專業床旁教學項目標準。組建由臨床醫生、護士和學院教師共同組成的教學團隊，結合臨床執業醫師實踐技能考核和即將實施的護士執業資格技能操作考試，持續不斷加強床旁教學項目的教學標準建設，借助“京津冀衛生職業教育聯盟”等區域性職業教育集團或“全國衛生職業教育教學指導委員會”等或全國性組織推廣教學標準。搭建在線論壇，定期召開研討會議，扎實推動已經出臺教學標準的實施，并在實施中不斷完善。

四、小 結

Stanford 25并不意味著只有25個床旁診察的項目應該被教授，關鍵是相信床旁診察的理念，并付諸實施。正如Stanford 床旁醫學協會所倡導，“無論你是從25個，還是5個，或者僅僅是從1個項目開始，我們希望你開始著手，并對你選擇的床旁診察項目充滿信心。”雖然Stanford 25這個名稱會一直沿用下去，會永遠被稱為Stanford 25，但是Stanford大學床旁醫學協會一直在更新和添加床旁診察項目的內容，并公布在其主題網站上。

“十一五”以來，“校院合一，共育人才”的教育理念已深入國內各個衛生職業院校，臨床實踐教學階段成為人才培養模式改革的重點。臨床實踐教學的質量直接關系到醫、護專業教育的質量，有效的臨床實踐教學行為則是影響教學質量的關鍵[8]。 Stanford 25床旁教學模式和策略為國內開展醫、護專業床旁教學提供了諸多啟示，認真分析和借鑒Stanford 25，深入實施床旁教學項目，將有效提升醫、護專業的人才培養質量。