CBL結合PBL教學法在婦產科住院醫師規范化培訓中的應用

李少聞，謝秀英，丁曉英，張 欣

(西安交通大學第二附屬醫院，陜西 西安 710004)

住院醫師規范培訓是醫學生畢業后繼續教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫師，提高醫療質量極為重要。本研究采用新的培訓教學方法能提升規培醫師在臨床醫療方面的能力。

一、對象與方法

1.研究對象。選取2014-2016年在本院婦產科進行規范化培訓住院醫師40人為研究對象，平均年齡(25.35±1.05)歲，隨機分為 2 組：教改組20人，本科生 7人、研究生13人；對照組20人，本科生5人、研究生15人。規范化培訓時間為入科第一年。

2.教學方法。教改組采用案例教學法(Case-Based Learning，CBL)+問題導入教學法(Problem-Based Learning，PBL)教學：(1)問題構建：隨機選取1名規培醫師為主席，每一階段輪流更換。主席為討論主持，每個規培醫師隨機分配本醫療組新入患者，通過詢問病史、查體對入院患者構建問題，結合專業知識，提出問題，包括診斷和治療方案。主席分配問題，上級醫師只進行引導和啟發，控制討論范圍及時間。(2)自主學習：規培醫師制定學習計劃，多途徑收集相關資料，通過自學制成 Power Point。(3)匯報討論：每個規培醫師向全體成員以講座形式匯報自己查閱的問題答案。(4)總結：上級醫師對爭議大、疑難問題進行講解分析，同時解答構建的問題，歸納總結本病例的討論結果。對規培醫師提出的新問題，可當場查閱資料，也可暫時保留，鼓勵其繼續準備，完善后待下次繼續討論。(5)病例隨訪。規培醫師全程參與患者治療，了解確切診斷及預后情況，判斷分析是否正確與不足。對照組采用傳統方法在婦產科輪轉，采用三級查房制度，由上級帶教老師帶領查房、講解、分析病例，規培醫師詢問病史、查體和書寫病歷。

3.教學效果評價。(1)階段考核。滿分為100分，總分60分以上為合格。專業理論知識考核：占50分，以婦產科基礎理論、基本知識為主。臨床技能考核：占50分，臨床診療技能和臨床思維能力；病歷及醫療文件書寫；英語。分別于培訓前和各年度進行相同內容考核：專業理論知識考試和英語試題均由本科自備題庫抽取，每次試題難度相當。(2)住院醫師對教學法的評價。采用教育環境測量問卷：包含50 個條目，總分(F)200分。由5個下位量表組成：學生對學習的知覺(F1，12項)，學生對教師的知覺(F2，11項)，學生對學術自我知覺(F3，8項)，學生對環境的知覺(F4，12項)，學生對社交自我知覺(F5，7項)。問題回答分5個等級：非常同意4分、同意3分、不能確定2分、不同意1分、非常不同意0分。0-50分說明教育環境中存在著嚴重的問題；51-100 分說明教育環境中問題很多；101-150分說明教育環境較好；150-200分說明教育環境非常好[1]。分別對兩組施測，了解其對教學法的態度與評價。(3)統計學方法。數據經Graphpad Prism 7.0統計軟件采用單因素方差分析和t檢驗進行統計分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

二、結 果

1.對照組和教改組考核得分比較。兩組規培醫師培訓后考核成績均顯著高于培訓前(P<0.05)。培訓后教改組的所有考核成績均顯著高于對照組(P<0.05)(見表1)。

2.對照組與教改組規培醫師對本組教學法的評價。教改組的學習知覺、規培醫師對教師知覺、學術知覺、環境知覺及教育環境綜合評價明顯優于對照組(P<0.05)，而在社交知覺中對照組明顯優于教改組(P<0.05)(見表2)。

表1 對照組和教改組考核得分比較

表2 教改組和對照組規培醫師對本組教學法的評價

三、討 論

1.CBL和PBL 教學法的優勢。目前普遍應用的傳統教學法以上級醫師為主體，跟組學習為特點；規培醫師對婦產科知識體系被動接受，不利于形成完整的醫學知識、臨床思維體系和技能。而PBL教學法主要模式是提出問題、操作、討論、總結經驗，強調規培醫師的自主學習與互動，培養創新思維，目前已被世界眾多醫學院校所采用[2]。其優點是可促進規培醫師開放式探究，獨立學習和終身學習，團隊合作及批判性思維能力的發展。為了解決單純傳統教學和PBL教學的問題，本研究采用了CBL+PBL教學法。CBL 較 PBL 教學法有以下優點：(1)能夠有效地利用時間；(2)教學重點突出。結合臨床案例開展的分析、討論式學習提高了規培醫師的興趣和參與感，減少討論主題的偏離，對提高規培醫師的綜合分析能力作用明顯。本研究表明，教改組的專業理論知識與臨床技能考核中都明顯好于對照組，可能與規培醫師由傳統教學模式下的“成績”驅動轉變為新教學模式下的“興趣”驅動有關。新教學模式是規培醫師進入理論—實踐—理論的良性循環。

2.CBL+PBL教學法對帶教老師的影響。傳統教學模式帶教老師只需要做好講座，查房講解，而在新模式下要有互動，教師要根據技能課程大綱要求編出適用于教學需要的病例，制訂周密的病例討論計劃，啟發規培醫師思考，激發規培醫師的求知欲，指導規培醫師查找資料等。這要求教師不僅要有過硬的專業知識，還要有出色的課堂組織駕馭能力。教師必須不斷更新知識，拓寬知識面，增強創新意識。在教學過程中提高業務水平和教學、科研能力[3]。

3.CBL+PBL教學法存在的問題。本研究發現，傳統教學方法中規培醫師的社交知覺明顯優于CBL+PBL教學法，可能是因為CBL+PBL教學法的教學內容相對有限，而規培醫師所花費的業余時間較多，感覺壓力增大，負擔較重。

總之，婦產科是要求臨床應變能力很高的學科，規培醫師不同于實習醫生，其教學方法也有區別，更注重理論和實踐相結合，更注重廣度和深度，希望能探索更好的教學方法，促進規培醫師教育質量的不斷提高。