臨床路徑教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)中的效果評(píng)價(jià)

周克貴，趙迎春，王麗麗，余愛(ài)勇，吳佳英，高丹宇

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院，上海 201600)

臨床路徑(Clinical Pathway，CP)是指針對(duì)某種疾病的診治所制定的一個(gè)有嚴(yán)格順序、時(shí)間要求的診療計(jì)劃，有利于患者獲得最佳的治療，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。我院將CP理念引入臨床教學(xué)，通過(guò)CP平臺(tái)進(jìn)行臨床教學(xué)，稱之為臨床路徑式教學(xué)法。我院將CP式教學(xué)法融入到臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)中，取得了一定的教學(xué)效果。

一、對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象。選取2016年1月到2018年3月在我院實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)實(shí)習(xí)生40名，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(CP教學(xué),n=20)和對(duì)照組(傳統(tǒng)教學(xué)，n=20)。兩組實(shí)習(xí)生在年齡、性別、專業(yè)基礎(chǔ)課成績(jī)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

2.教學(xué)方法。實(shí)習(xí)生入科后隨機(jī)分配給兩組四名教師進(jìn)行“一對(duì)一”臨床帶教，帶教教師均在業(yè)務(wù)水平和教學(xué)能力等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。實(shí)習(xí)時(shí)間為兩周，均在病房實(shí)習(xí)。對(duì)照組按常規(guī)模式收治患者、進(jìn)行查房，完成本科神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱規(guī)定的教學(xué)任務(wù)。實(shí)驗(yàn)組采用腦梗死這個(gè)病種進(jìn)行實(shí)踐，具體實(shí)施過(guò)程如下：(1)帶教老師向?qū)嵙?xí)生提供一份完整的腦梗死CP規(guī)范文本，針對(duì)急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、治療方案和預(yù)后等相關(guān)信息，進(jìn)行講解并提出相關(guān)問(wèn)題。(2)實(shí)習(xí)生結(jié)合已掌握的知識(shí)，認(rèn)真查閱、理解消化CP的內(nèi)容，對(duì)提出的問(wèn)題給出自己的答案。(3)由帶教老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生參加腦卒中患者的管理，通過(guò)親自進(jìn)行詢問(wèn)病史、查體和閱讀影像學(xué)資料，獲得詳細(xì)可靠的臨床資料，對(duì)患者的陽(yáng)性癥狀體征和影像結(jié)果分析其臨床意義。(4)由帶教老師監(jiān)督，實(shí)習(xí)生嚴(yán)格按照CP制定和實(shí)施診療方案，結(jié)合患者病史特點(diǎn)，嘗試提出個(gè)體化治療方案，開(kāi)具相關(guān)醫(yī)囑參加治療，跟隨帶教老師查房并書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷文書(shū)。(5)定期組織實(shí)習(xí)生和帶教老師進(jìn)行腦梗死典型病例進(jìn)行討論。實(shí)習(xí)生結(jié)合管理病人過(guò)程提出個(gè)人觀點(diǎn)。帶教老師對(duì)討論進(jìn)行引導(dǎo)。最后由帶教老師進(jìn)行總結(jié)。

3.考核和評(píng)價(jià)。實(shí)習(xí)結(jié)束前一天，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行考核。選擇另外一個(gè)老師作為考核老師實(shí)施評(píng)價(jià)。(1)考核成績(jī)。對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行理論知識(shí)、臨床操作和病例分析三項(xiàng)考核，每項(xiàng)成績(jī)各為100分，總分300分。其中臨床操作考核包括神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查(50分)和腰椎穿刺操作(50分)。(2)教學(xué)滿意度。實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)填寫(xiě)《教學(xué)滿意度調(diào)查表》匿名調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查問(wèn)卷主要包括：是否激發(fā)了對(duì)神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)興趣；是否鍛煉了臨床思維；是否規(guī)范了診療流程；是否提高了自學(xué)能力；是否提高了學(xué)習(xí)效率；對(duì)帶教教師授課評(píng)價(jià)等六個(gè)方面，每項(xiàng)問(wèn)題均分為“十分滿意”“基本滿意”和“不滿意”。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用組間比較t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組的各單項(xiàng)考核成績(jī)及總分均明顯高于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。實(shí)驗(yàn)組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、鍛煉臨床思維、規(guī)范診療流程、提高自學(xué)能力方面的教學(xué)滿意度也明顯高于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

三、討 論

神經(jīng)內(nèi)科的傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)模式主要是依據(jù)實(shí)習(xí)大綱的要求，因?yàn)闆](méi)有系統(tǒng)規(guī)范的帶教內(nèi)容和明確的學(xué)習(xí)時(shí)間進(jìn)度要求，增加了教學(xué)的隨意性與隨機(jī)性[1]。帶教形式較為固定,學(xué)生只是被動(dòng)接受零散知識(shí)，缺乏系統(tǒng)性學(xué)習(xí)，效果評(píng)價(jià)指標(biāo)不確定，缺乏主動(dòng)參與的意識(shí)[2]。傳統(tǒng)的教學(xué)方法里學(xué)生普遍有畏難情緒，臨床實(shí)踐的主動(dòng)性差，教學(xué)效果不高[3-4]。

臨床路徑式教學(xué)法有助于將抽象的神經(jīng)病學(xué)臨床知識(shí)理論形象化，不僅能發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，又能培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提高臨床技能能力[5]。研究證實(shí)[6]它可以在實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)中產(chǎn)生以下幾方面影響：(1)促進(jìn)了臨床教學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化。以CP文本為模板為帶教，使得臨床教學(xué)有章可循，有利于突出重點(diǎn)。(2)嚴(yán)格按照CP要求進(jìn)行臨床實(shí)踐活動(dòng)，具有非常強(qiáng)的系統(tǒng)性，有利于加強(qiáng)臨床思維的連貫性和知識(shí)結(jié)構(gòu)的完整性，避免學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)過(guò)程中的片面、零散的毛病。(3)通過(guò)學(xué)生對(duì)單病種CP的知識(shí)點(diǎn)和技能的掌握情況進(jìn)行臨床能力考核，可比性更強(qiáng)，可以依據(jù)CP建立標(biāo)準(zhǔn)化的臨床教學(xué)考核指標(biāo)，有助于教學(xué)評(píng)價(jià)系統(tǒng)的改革。(4)CP教學(xué)采取典型病例討論的案例教學(xué)法有助于學(xué)生變被動(dòng)灌輸式學(xué)習(xí)為主動(dòng)探索式學(xué)習(xí)。讓學(xué)生成為臨床教學(xué)的中心，鼓勵(lì)其提出問(wèn)題。

表1 不同教學(xué)方法下兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)對(duì)比(分，

注： *P<0.05，**P<0.01

表2 不同教學(xué)方法下兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果[n(%)]

注： *P<0.05，**P<0.01

當(dāng)然，CP教學(xué)法有自身的局限性，臨床上只有少數(shù)疾病可以實(shí)施CP，更多復(fù)雜的疾病還無(wú)法建立CP[7]。在實(shí)施CP教學(xué)時(shí)，應(yīng)當(dāng)因地制宜，在實(shí)施中不斷的持續(xù)改進(jìn)，和其他教學(xué)方法結(jié)合一起使用，才能達(dá)到臨床教學(xué)效果。