麻醉學(xué)專業(yè)本科生的疼痛診療學(xué)階段性實踐教學(xué)探討

任占杰，黃科昌，王若國，于劍鋒*

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系，山東 濰坊261053； 2. 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濰坊261031)

現(xiàn)行的麻醉學(xué)本科培養(yǎng)體系中，91.3%的開設(shè)疼痛診療課程，疼痛診療學(xué)是麻醉專業(yè)的必修課，學(xué)時從16-54學(xué)時不等，實踐教學(xué)4-18學(xué)時[1]。實踐教學(xué)是鞏固理論知識和加深對理論認(rèn)識的有效途徑，疼痛醫(yī)學(xué)實踐與其他臨床醫(yī)學(xué)一樣，實踐性很強(qiáng)，但疼痛診療實踐教學(xué)受多種因素的影響，成為麻醉學(xué)專業(yè)教學(xué)過程中最薄弱的環(huán)節(jié)[2]。2016-2017年，我們對疼痛診療實踐教學(xué)進(jìn)行改革。2016年，我校適當(dāng)增加了疼痛診療學(xué)實驗設(shè)備的購置，擴(kuò)大實驗室面積，著手修訂新版的實驗教學(xué)教材。同時，根據(jù)疼痛診療學(xué)的技能培養(yǎng)目標(biāo)要求，我們探討了全新的階段性實踐教學(xué)模式[3-5]。

一、研究對象和方法

1.研究對象和分組。 選取我校2012級100人和2013級麻醉學(xué)專業(yè)本科生50人。研究對象分三組，第一組是隨機(jī)抽取的2012級50人組成的未參加疼痛醫(yī)學(xué)知識“興趣小組”的學(xué)生組(對照組)，第二組是2012級50人組成的參加疼痛醫(yī)學(xué)知識“興趣小組”的學(xué)生組(單純興趣組)，第三組是隨機(jī)抽取的2013級50人組成的參加動物實驗-見習(xí)-實習(xí)的學(xué)生組(階段性實踐組)。選用指標(biāo)是三個組的疼痛診療考試成績。

2.階段性實踐教學(xué)模式。第一階段，引入了“興趣小組”模式。大致的做法是：在第四學(xué)年第一學(xué)期，老師針對2012級學(xué)生發(fā)布組建疼痛診療學(xué)“興趣小組”的通知，學(xué)生可自愿申請加入。學(xué)生以50人為限，作為實驗組，根據(jù)隨機(jī)原則，組成10個興趣小組，每組五人。其余學(xué)生50人作為對照組。參加“興趣小組”的50人利用課余時間，進(jìn)入疼痛科，開始臨床見習(xí)。在一學(xué)期中，每一小組學(xué)生均有三次機(jī)會見習(xí)，這樣學(xué)生基本可以見到疼痛診療教材中提到的所有疾病，但各種有創(chuàng)操作僅僅限于“用眼睛看”，不能進(jìn)行操作。學(xué)生在見習(xí)結(jié)束后提交見習(xí)報告。指導(dǎo)老師批閱后，在下次見習(xí)反饋給學(xué)生。經(jīng)過一學(xué)期的運行，考察興趣小組學(xué)生期末理論考試得分。第二階段，動物實驗。用時兩周。從2013級開始，在第四學(xué)年第一學(xué)期，開展的兩個動物實驗包括：采用家兔進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯；應(yīng)用山羊完成鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)給藥的實驗。在實驗課中，山羊等大型動物還涉及麻醉技術(shù)，為了保證實驗效果，由兩名帶教老師指導(dǎo)實驗。實驗考核項目選擇 “無創(chuàng)”實驗項目，或以合適的的模型替代動物，包括物理檢查和神經(jīng)阻滯。動物實驗考試成績占期末總成績的10%。第三階段，見習(xí)教學(xué)。用時三周。學(xué)生到多家醫(yī)院的疼痛科門診見習(xí)，但不再是自愿報名的“興趣小組”模式，而是所有學(xué)生均參與見習(xí)。見習(xí)醫(yī)院不一定必須有疼痛科病房，但必須門診量大于20例/半天，這樣才能保證見習(xí)時，遇到大部分的疼痛科疾病類型。第四階段，實習(xí)教學(xué)。用時四周。學(xué)生作為疼痛科各種門診有創(chuàng)操作的助手，接受疼痛相關(guān)的臨床技能訓(xùn)練。從本階段的第三周開始，進(jìn)入“動手”階段，參與疼痛科一級手術(shù)的操作。出科前由帶教教師評定實習(xí)成績。

二、結(jié) 果

經(jīng)過一學(xué)期的運行，2012級學(xué)生期末理論考試時，單純興趣小組學(xué)生的平均分明顯高于對照組。2013級的階段性實踐組的平均成績明顯高于對照組和單純興趣小組(見附表)。

附表 階段性實踐教學(xué)的學(xué)生成績

注：與對照組相比，*P< 0.05，**P< 0.01

三、討 論

2007年7月，原衛(wèi)生部簽發(fā)了關(guān)于在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中增加一級診療項科目“疼痛科”的通知。經(jīng)過十余年發(fā)展，我國比較大的綜合醫(yī)院均已開展獨立的疼痛科診療工作,但是從事疼痛診療的專業(yè)技術(shù)人員仍然是麻醉學(xué)專業(yè)畢業(yè)生。我國很多醫(yī)學(xué)院校尚未正式設(shè)置疼痛醫(yī)學(xué)的專業(yè)，麻醉學(xué)專業(yè)教育仍是培養(yǎng)疼痛醫(yī)學(xué)專門人才的重要途徑。完善麻醉學(xué)專業(yè)本科生的疼痛診療學(xué)理論和實踐教學(xué)，才能培養(yǎng)出立志獻(xiàn)身疼痛醫(yī)學(xué)事業(yè)的優(yōu)秀人才。

當(dāng)前，疼痛診療學(xué)的實踐教學(xué)的短板突出表現(xiàn)在以下幾方面：(1)實驗教學(xué)的資源相對不足。疼痛科常用設(shè)備為疼痛醫(yī)學(xué)教學(xué)專用，其他通用設(shè)備無法替代，同時，實踐教學(xué)的場地不足，使得實踐教學(xué)資源難于滿足實踐教學(xué)的需求。(2)權(quán)威性實驗教學(xué)教材缺乏。目前，國內(nèi)尚無疼痛醫(yī)學(xué)的實驗和實踐教學(xué)講義供教師和學(xué)生應(yīng)用，臨床常用的疼痛治療技術(shù)，在其他學(xué)科基本不涉及，所以無成熟的實驗項目可以借鑒。(3)實踐教學(xué)的師資不足。許多教師重視理論教學(xué)，對實踐教學(xué)的重要性認(rèn)識不夠，輕視實踐操作技能的提高，同時，實驗教學(xué)的帶教教師應(yīng)該具有豐富的疼痛診療經(jīng)驗。(4)實踐教學(xué)的考核缺位。規(guī)范細(xì)致的實踐教學(xué)考核辦法尚待建立，對實踐教學(xué)的目標(biāo)要求低于理論教學(xué)。

由于以上各方面的因素，難以做到以學(xué)生為主體，學(xué)生操作能力訓(xùn)練效果不佳，甚至有些關(guān)鍵的實踐項目僅停留在“認(rèn)識狀態(tài)”，而沒有上升到真正意義上的“應(yīng)用掌握”水平。

我們的做法初步顯示出階段性實踐教學(xué)可以明顯提升本科生的疼痛診療學(xué)的基礎(chǔ)理論和動手能力。在此基礎(chǔ)上，改善教學(xué)環(huán)境，提升硬件水平，引入多媒體教學(xué)和虛擬軟件等，也有助于提高實踐教學(xué)效益[6]。

修訂的的實驗內(nèi)容如下：疼痛的基礎(chǔ)知識與理論；疼痛的藥物治療；疼痛的微創(chuàng)介入治療；疼痛的物理治療。這四部分技能實驗涵蓋了疼痛醫(yī)學(xué)臨床工作的基本內(nèi)容。每一技能實驗需3-4學(xué)時，共需要12-16學(xué)時。我們已編輯了較為合理的實驗指導(dǎo)。硬件條件如下：至2017年，依托學(xué)校新建的國家級醫(yī)學(xué)實驗實訓(xùn)中心(http://sysxzx.wfmc.edu.cn/)，疼痛診療實驗室已配備射頻治療儀、三氧治療儀等多種疼痛診療的專用設(shè)備和麻醉學(xué)專業(yè)的通用設(shè)備，如供氧系統(tǒng)、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等。視頻的引入：對于標(biāo)準(zhǔn)化操作的實驗，如疼痛的物理檢查，由老師提前錄制好疼痛專科檢查的視頻。授課時，讓學(xué)生首先觀看視頻，然后兩人一組，互為患者，進(jìn)行物理疼痛專科查體訓(xùn)練[7]。教學(xué)模型的引入：對于疼痛治療的有創(chuàng)性操作，學(xué)生首先利用模型進(jìn)行技能培訓(xùn)，熟悉操作中涉及的儀器設(shè)備和操作步驟以及應(yīng)該注意的問題。如椎旁阻滯治療神經(jīng)痛，學(xué)生需要腰椎穿刺模型進(jìn)行操作訓(xùn)練，從洗手開始直到操作結(jié)束并交代患者注意事項。模擬軟件的使用：Micro Sim in Hospital personal醫(yī)學(xué)模擬培訓(xùn)系統(tǒng)被引入到疼痛診療學(xué)的實驗課中來，通過上機(jī)操作，預(yù)設(shè)教學(xué)場景，起到了較好的教學(xué)效果。

綜上所述，階段性實踐教學(xué)模式可以明顯促進(jìn)學(xué)生對疼痛診療理論知識的學(xué)習(xí)和理解，為下一步學(xué)生的臨床操作能力提升打下良好的基礎(chǔ)。