以“分層漸進、螺旋上升”為特色的兒科住院醫師規范化培訓效果的問卷調查與研究

周永海，俞晨藝，蔡曉紅*，楊 青，林洪洲，單小鷗，徐志偉，林 錦

(1.溫州醫科大學附屬第二醫院，浙江 溫州 325027；2.美國紐約西奈山醫院)

在實踐中探索發展有中國特色的兒科住院醫師規范化培訓模式，是緩解“兒科醫生荒”、實現兒童“病有所醫”的重要保障措施。

溫州醫科大學附屬第二醫院作為首批國家級兒科住培基地之一，已探索建設了以“分層漸進、螺旋上升、頂崗負責、強化督導”為特色的兒科住培新模式并成功運行，受到國家衛健委科教司和中國醫師協會領導的高度重視和同行的好評[1]。為評估新模式實施效果，對本院兒科專業基地三個年級的兒科住培醫師進行問卷調查分析，報道如下。

一、對象與方法

(一)研究對象。

選取2012-2014年級本院兒科住培醫師，共98名進行問卷調查分析，有效問卷回收率為100%。其中，本院27名，外院委培31名，專碩并軌40名。

(二)新模式輪轉培訓方案。

第一年住院醫師(Postgraduate Year-1，PGY-1)基礎亞專業輪轉：呼吸/過敏與免疫、感染、新生兒、內分泌/風濕、神經、消化、心血管、腎臟和血液共12個月。PGY-2以急危重癥(NICU、PICU和急診綜合)為主，部分基礎亞專業再輪轉，共12個月。PGY-3以獨立門急診、輔助科室和兒保為主，部分重點亞專業再輪轉，共9個月。

(三)方法。

采用無記名問卷調查，包括七方面28個評價項目：醫院對住培工作的重視度，培訓內容，掌握專業理論知識和臨床技能，師帶教質量，臨床教學和科研能力，人際交流技巧，合法行醫、倫理道德規范和職業精神。滿意率=(“滿意”人數+“非常滿意”人數)/總調查人數×100%。

(四)統計分析。

數據使用SPSS 19.0進行統計學分析。各因素滿意度比較采用R×C表卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義，組間兩兩比較采用Bonferroni法，檢驗水準α校正為:α’=0.0167，P小于α’有統計學意義。

二、結 果

(一)住培醫師對新模式培訓滿意率分析。

各級住培醫師對參與危重病搶救、專業外語閱讀、臨床科研論文撰寫和醫學相關法律法規了解能力提升的滿意率偏低，分別為67.4%、70.4%、65.3%和64.3%；對教師帶教質量滿意率較高(99.0%)，對培訓內容的滿意率也均在90%以上。

(二)不同來源住培醫師對自身能力提升滿意率比較。

對于參與危重病搶救能力的提升，本院住培醫師更為滿意；專業外語閱讀能力和臨床科研及論文撰寫的能力提升方面，外院住培醫師滿意率較低(P均<α’=0.0167)(見表1)。

表1 不同來源住培醫師對自身能力提升滿意率比較(%)

注： *本院vs 外院/并軌生,★外院vs 本院/并軌生,P均<α’=0.0167

(三)不同年級住培醫師對自身能力提升滿意率比較。

在各項核心工作能力的提升上，高年資住培醫師均要強于低年資住培醫師(P均<0.05或均<α’=0.0167)(見表2)。

表2 不同年級住培醫師對自身能力提升滿意率比較表(%)

注： *PGY-1 vs PGY-2+PGY-3,P<0.05，★PGY-1 vs PGY-2/PGY-3,P<α’=0.0167

三、討 論

目前大多數基地采用平行輪轉模式，三年平均分配，依次輪轉完所有規定科室。該模式最大弊端是未能起到逐年提高的目標。因此，我們參照美國的住培經驗，采取“分層漸進”的方式安排輪轉計劃。第一年完成基礎亞專科的輪轉，第二、三年在基礎亞專科重復輪轉，溫故知新，另深入專業技術要求更高的急診、NICU和PICU輪轉，達到由易到難螺旋上升的培訓目的。

此外，針對既往培訓采用跟班制，住培醫師獨立執業的能力差的問題，新模式實施 “頂崗負責”制，住培醫師獨立查房、收治病人、值夜班，有執照的醫師負責審核醫囑。針對師資建設、培訓質量監控體系建設、住培醫師合法權益保障等方面則作了“強化督導”，以確保住培制度的高效運行[2]。

(一)新模式培訓效果的分析。

本次調查發現：住培醫師對培訓內容和教師帶教質量較滿意，表明住培醫師對我院住培新模式設置的認可。

住培醫師參與危重病搶救能力較差，對此我們加強了NICU、PICU老師的帶教，在保證醫療安全的前提下，培養住培醫師對危重癥病情的判斷能力和急救處理能力[3]。

此外，住培醫師專業外語閱讀能力、臨床科研和論文撰寫能力的提升較慢，因此我們實施了“一對一”的住培導師制，加強臨床科研能力的訓練。

對醫學相關法律法規了解程度不足，是不同年級、不同來源住培醫師的共性問題。為此我們邀請專業人員作醫療相關法律法規知識的定期培訓。

(二)“同質化”培訓模式的建設。

不同來源類型住培醫師僅在“參與危重病搶救的情況、專業外語閱讀能力的提高、臨床科研及論文撰寫的能力提升”這三個項目上存在一定差異。本院住培醫師有更強的參與危重病搶救能力，可能與讀研階段已獲得執業醫師資格證書并參加了一定時間的臨床工作有關。而外院住培醫師在臨床教學和科研能力方面相對較弱，可能與其未接受研究生導師的正規科研訓練有關，施行“住培導師”制有利于該能力的提高。

(三)“分層漸進、螺旋上升”式培養新模式的構建。

新模式旨在讓住培醫師的能力在不同住培年級實現“分層漸進、螺旋上升”的目標，提高培訓效果[4]。無論是在掌握專業理論知識和臨床技能這一最為核心的能力培養方面，還是在科研及論文撰寫的能力、對指導下級醫師開展工作的能力以及人際溝通能力上，高年資住培醫師均要強于低年資住培醫師。證明新模式達到了分層漸進培訓、專業素質及綜合素養能力螺旋上升的目標。

綜上所述，我院兒科住院醫師規范化培訓新模式培訓效果卓有成效，達到了“分層漸進、螺旋上升”階段化的培訓目的和“同質化”要求，實施過程中發現的一些問題需在實踐中不斷摸索和改善。