多模式組合透析對慢性腎功能衰竭患者鐵調素、骨硬化蛋白、N末端腦鈉肽前體的影響

牛文明，薛蘭芬，康希，張珊珊，劉娜

近年以來，隨著我國醫療技術不斷發展，對于慢性腎功能衰竭患者治療方式多采取維持性血液透析，雖能夠有效地改善臨床癥狀，但仍有患者由于各種并發癥的發生而死亡[1]。因此，及時控制患者的危險因素，是降低病死率的重要措施[2]。鐵調素是鐵代謝的一種關鍵調節因子，能夠調節鐵的吸收與釋放，可導致患者出現腎性貧血，因此，鐵調素水平變化能夠反映患者的貧血狀態[3]。骨硬化蛋白對于調節血管鈣化與鈣磷代謝等方面有著重要作用，能夠反映出患者骨鈣化嚴重程度[4]。BNP具有排鈉、利尿以及擴血管等臨床作用[5]，并有研究表明，N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平能夠評估維持性血液透析患者死亡風險、判斷患者的預后情況[6]。基于此，現觀察多模式組合透析對慢性腎功能衰竭患者鐵調素、骨硬化蛋白、NT-proBNP的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年5月—2018年4月石家莊市第一醫院腎內科維持性血液透析治療慢性腎功能衰竭患者210例，按照透析方法不同分為血液透析組(HD)、HD+血液過濾組(HF)、HD+HF+血液灌流(HP)組，每組70例。3組患者的性別、年齡、體質量、透析月齡以及BMI、病程、病因及分期比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本次研究已獲得醫學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準: (1)符合慢性腎功能衰竭的診斷標準[7]；(2)進行維持性血液透析超過3個月者；(3)25歲<年齡<72歲。排除標準: (1)合并其他嚴重疾病者，急慢性感染者；(2)嚴重肝腎功能不全者、腫瘤疾病者；(3)透析時間<3個月者；(4)既往精神病史者；(5)在透析過程中進行其他貧血治療。剔除標準：研究期間死亡、放棄治療者。

1.3 血液凈化方法 在治療前對患者進行股靜脈或頸靜脈穿刺建立血液通路。HD組：采用由德國費森尤斯4008s型透析機、FX80型透析器(超濾系數為44 ml· h-1·mmHg-1，膜面積1.8 m2)進行血液透析，透析液為碳酸鹽，每個月12次普通血液透析。HD+HF組：采用德國費森尤斯5008s血濾機、FX800聚砜膜透析器(超濾系數63 ml· h-1·mmHg-1，膜面積1.8 m2)進行血液濾過、流量3 L/h，血流量設定為180～200 ml/min，并同步均勻輸入碳酸氫鈉，根據患者的出液入液平衡情況設定超濾量，采用普通肝素20 mg/h抗凝，每個月10次普通血液透析并聯合2次血液濾過。HD+HF+HP組：采用愛爾YTS100活性炭灌流器進行血液灌流，容量為65 ml，面積為1 000～1 500 m2,每個月9次普通HD、2次HF以及1次HP。一般1次透析時間為4 h，HP 2 h后去除灌流器，繼續常規透析2 h。

1.4 觀察指標與方法 于治療前以及治療后12個月時抽取患者肘靜脈血5 ml，離心取上清，置于-20℃冰箱內保存備用。 (1)血清鐵調素、骨硬化蛋白、NT-proBNP均采用酶聯免疫吸附法檢測，試劑盒分別為美國R&D、Cloud-Clone公司、上海瀘宇生物科技公司產品；(2)腎功能指標：尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、24小時尿蛋白(24 h UP)；(3)血液指標：白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、紅細胞(RBC)。采用7600型全自動生化分析儀進行檢查，試劑盒由武漢自伊萊瑞特生物公司生產。

2 結 果

2.1 3組血清鐵調素、骨硬化蛋白、NT-proBNP水平比較 治療前，3組血清鐵調素、骨硬化蛋白、NT-proBNP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05);治療后12個月，3組患者血清鐵調素、骨硬化蛋白、NT-proBNP水平均明顯降低(P均<0.01)，且降低幅度HD組

2.2 3組腎功能指標比較 治療前，3組BUN、SCr、24 h UP比較，差異無統計學意義(P>0.05);治療后12個月，3組患者腎功能指標BUN、SCr、24 h UP均明顯降低(P均<0.01)，且降低幅度HD組

2.3 3組血液Alb、 Hb、RBC比較 治療前，3組血液Alb、 Hb、RBC比較，差異無統計學意義(P>0.05);治療后12個月，3組血清Alb水平均降低，血清Hb、RBC水平均明顯升高(P均<0.01)，Alb降低、Hb及RBC升高幅度HD組

2.4 3組1年生存率、并發癥發生率比較 HD組、HD+HF組患者1年生存率均為97.14%，HD+HF+HP組為98.57%，3組比較差異無統計學意義(χ2=0.410，P=0.815)；并發癥發生率HD組為15.71%、HD+HF組為8.57%、HD+HF+HP組為2.85%，3組比較差異有統計學意義(χ2=7.060，P=0.029)，其中HD組并發癥發生率明顯高于HD+HF+HP組(χ2=6.869，P=0.009)。

3 討 論

慢性腎功能衰竭是由于各種原因而造成慢性進行性腎實質損害，而出現腎臟萎縮，不能維持基本功能，從而出現水、電解質平衡紊亂以及全身系統受累為主要表現的臨床綜合征[8]。目前主要的病因是由于原發性的腎小球腎炎、高血壓腎小動脈硬化等因素[9]，其主要臨床表現為惡心嘔吐、上消化道出血、貧血、感染、高血壓、心功能衰竭等癥狀，嚴重威脅到患者的生命安全[10]。慢性腎功能衰竭主要是由于體內聚集較多的代謝產物，包括大、中、小分子毒素物質，能夠導致患者出現皮膚瘙癢以及免疫反應變化等臨床特征。既往臨床上對于慢性腎功能衰竭患者治療多采用常規血液透析(HD)為主，雖能夠清除患者體內的小分子物質，但對于中分子物質清除效果較差。隨著血液透析濾過(HDF)技術的應用，雖能夠有效地清除患者體內的中分子物質，但同時由于患者的蛋白結合清除率較低，不能夠緩解患者的臨床癥狀。而近年來，血液灌流(HP)在臨床中應用較為廣泛，具有較高的吸附作用，能夠有效地清除中、大分子毒素[11-12]。因此，選擇合適的血液凈化方式對清除患者體內有害物質，降低患者并發癥發生率是非常重要的。

表2 3組患者治療前后各時間點血清鐵調素、骨硬化蛋白、NT-proBNP水平的比較

注：a表示治療12個月時HD組、HD+HF組患者各2例死亡，HD+HF+HP組患者1例死亡,下同

表3 3組患者治療前后腎功能指標比較

表4 3組患者治療前后血液指標的比較

慢性腎功能衰竭患者廣泛存在血管中膜鈣化，造成動脈僵硬度增加，順應性下降，從而增加左心室負荷，導致左心室肥厚。慢性腎功能衰竭患者死亡的主要原因包括心血管疾病、 腦血管疾病、感染等，其中心血管疾病并發癥占50%，其發生率為非腎功能衰竭人群的 10～20倍[13]。鐵調素是一種由肝臟合成并分泌的富含半胱氨酸的抗菌多肽，能夠參與機體免疫反應，對于調節體內鐵平衡有著重要的調節作用[14]。在慢性病貧血的發生機制中，最主要的是鐵調素水平的升高導致鐵釋放異常，并與其細胞受體膜鐵轉運蛋白相結合，從而阻斷鐵從巨噬細胞及空腸細胞中釋放，引起紅系骨髓的鐵轉運不足，導致缺鐵性紅細胞生成，最終形成功能性或相對性鐵缺乏[15]。同時有相關研究發現，低骨密度增加能夠提高慢性腎功能衰竭患者病死率[16]。骨硬化蛋白是一種骨形成的負調控因子，為“胱氨酸結”結構的分泌型糖蛋白，并有較高的組織特異性，能夠反映骨細胞活性[17]，有研究表明，維持性血液透析患者的骨硬化蛋白對于預測患者的血管鈣化程度有著重要的作用[18]。 并有研究發現，慢性腎功能衰竭能夠導致患者BNP水平升高[19-21]。NT-proBNP主要是通過腎臟進行代謝，其半衰期較長，穩定性較好，同時作為心力衰竭的標志物，能夠反映心功能指標與體內BNP水平，同時對于評估心血管疾病的預后有著重要作用[22]。

而本研究顯示，患者血清鐵調素、骨硬化蛋白、NT-proBNP水平與治療前比較均明顯降低，且HD組>HD+HF組>HD+HF+HP組，其中HD+HF+HP組血清鐵調素、骨硬化蛋白、NT-proBNP水平降低更加明顯，可能是由于鐵調素為中分子物質，骨硬化蛋白隨著疾病惡化，導致體內水平逐漸增加，而臨床中的單純血液透析清除效果較差，無法有效地清除，而HD+HF+HP透析方式效果明顯優于其他治療方式。并且經過治療后，患者腎功能指標(BUN、SCr、24 h UP)以及血液指標(Alb、Hb、RBC)均明顯得到改善，并且HD+HF+HP組改善結果更加明顯，HD組并發癥發生率為15.71%，HD+HF組并發癥發生率為8.57%，HD+HF+HP組并發癥發生率為2.85%，3組患者并發癥發生率比較有明顯差異(P<0.05)，可能是由于常規的血液透析能夠導致患者血細胞黏附在透析管道中，導致血細胞改善不明顯，而HD+HF+HP透析方式吸附效果更好，因此對于維持血管穩定以及保護腎臟方面更具有優勢，同時能夠降低不良反應發生。

綜上所述，接受維持性血液透析的慢性腎功能衰竭患者應用多模式組合透析能夠明顯降低患者體內血清鐵調素、NT-proBNP、骨硬化蛋白水平，有效改善患者腎功能、血液指標水平，并有利于患者康復。但由于本研究時間短、樣本不足，更多結果需進一步研究。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

牛文明：整理資料，分析資料，撰寫論文；薛蘭芬：修改總指導；康希：收集整理資料，分析數據，圖表設計；張珊珊：收集整理資料，參考書籍查找；劉娜：收集資料