達格列凈聯合雙歧桿菌三聯活菌膠囊治療2型糖尿病患者對糖脂代謝和腸道菌群的影響

吳玉文，鄧浩華，孫家忠，陳小奇，李新，孫力

近幾年，腸道菌群與糖尿病之間的相關研究已成為熱點，在國內外一些對腸道微生態及腸道微生物研究中，逐漸揭示其作為環境因素會對免疫性及代謝性疾病的發生發展產生相應影響[1-2]。 有研究顯示[3]，2型糖尿病(T2DM)患者與非糖尿病患者相比，其體內含有更高水平的乳桿菌屬、擬桿菌、大腸埃希菌等，而梭菌屬、雙歧桿菌等益生菌含量明顯減少，而且還觀察到乳桿菌屬與空腹血糖(FPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)呈負相關，梭菌屬則與脂聯素、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)呈正相關，而與FPG和HbA1c、胰島素、C肽、三酰甘油(TG)呈負相關[4]。另一項研究則觀察到雙歧桿菌及類桿菌數量減少與血糖水平的高低呈正相關，在T2DM的發生和發展中有重要作用[5]。雙歧桿菌三聯活菌膠囊是臨床上常見的微生態制劑，進入腸道后能夠在結腸補充所需的雙歧桿菌，從而平衡菌群，為腸道菌群的調節提供保障[6]。達格列凈屬于鈉—葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT-2)抑制劑，能夠選擇性抑制SGLT-2從而減少近端腎小管重吸收濾過葡萄糖，降低葡萄糖的腎閾值，促進尿液中葡萄糖的排泄，發揮降低血糖的作用[7]。二甲雙胍是臨床上治療T2DM的一線用藥，能夠有效控制患者的FPG和餐后血糖[8]。現觀察達格列凈和雙歧桿菌三聯活菌膠囊聯合二甲雙胍治療T2DM患者對糖脂代謝和腸道菌群的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月—2018年12月武漢大學中南醫院內分泌科收治的T2DM患者103例作為研究對象，按隨機數字表法分為2組，對照組51例，觀察組52例。對照組男29例，女22例，年齡35～68(52.80±10.34)歲；體質量指數(BMI)23～26(24.51±1.25)kg/m2；病程1～3(1.55±0.42)年；并發癥：高血壓26例，高血脂18例；誘因：肥胖23例，體力活動過少15例，應激13例；吸煙史32例，陽性家族史11例。觀察組男31例，女21例；年齡32～68(53.15±11.29)歲；BMI 23～26(24.57±1.32)kg/m2；病程1～4(1.74±0.61)年；并發癥：高血壓24例，高血脂19例；誘因：肥胖22例，體力活動過少18例，應激12例；吸煙史29例，陽性家族史13例。2組患者性別、年齡、BMI等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫學倫理委員會審核通過，患者和家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①符合“中國2型糖尿病防治指南”中有關T2DM的診斷標準[9]，試驗前8 h禁食水，先測定空腹葡萄糖耐量試驗，再分別測定餐后1 h、2 h血糖，試驗過程中禁吸煙、劇烈活動和其他飲食；②單用二甲雙胍血糖控制不佳者；③配合本研究且資料完整患者。(2)排除標準：①1型糖尿病患者；②合并有炎性腸病、壞死性腸炎、肝硬化、腎病、心臟病、甲狀腺功能亢進、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤、胰腺炎、腫瘤、自身免疫性疾病或急、慢性感染等疾病者；③近1個月內服用過微生態制劑、降糖藥物或保健品、抗生素者；④伴有嚴重肝腎功能障礙性疾病者；⑤妊娠或哺乳期患者；⑥精神障礙或無法自主表達意愿者。

1.3 治療方法 2組均給予常規治療，包括飲食調整、適量運動等。對照組給予二甲雙胍腸溶片(貴州天安藥業股份有限公司生產)0.5 g餐前口服， 3次/d。觀察組在對照組治療的基礎上給予達格列凈(阿斯利康制藥有限公司生產)10 mg/次，早餐前口服，1次/d;雙歧桿菌三聯活菌膠囊(上海上藥信誼藥廠有限公司)630 mg口服，2次/d。2組均治療觀察12周。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 血糖檢測：于治療前后早晨空腹狀態(禁食8 h)下行葡萄糖耐量試驗，采集空腹和餐后2 h血樣5 ml，以美國BECKMAN CX8型全自動生化分析儀測量FPG、餐后2 h血糖(2 h PG)、HbA1c。

1.4.2 血脂指標檢測：于治療前后采集患者空腹肘靜脈血5 ml，離心分離血清，置于-80℃冰箱中備用，以美國BECKMAN CX8型全自動生化分析儀檢測TG、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。

1.4.3 胰島素相關指標檢測：于治療前后采集患者空腹肘靜脈血5 ml，離心分離血清，置于-80℃冰箱中備用，采用放射免疫法檢測空腹胰島素(FINS)水平。計算空腹胰島素抵抗指數(HOMA-IR)和胰島β細胞功能指數(HOMA-β)。計算公式為：HOMA-IR=FPG(mmol/L)×FINS(mIU/L)/22.5，HOMA-β=20×FINS(mIU/L)/[ FPG(mmol/L)-3.5]。

1.4.4 糞便細菌檢測：于治療前后早晨空腹狀態(禁食8 h)下收集患者糞便，置于糞便取樣器中迅速封口，避免混入尿液，分裝入Micro tube(2 ml)中(250～350 mg/管)并標記，置于-80℃冰箱中備用，應用美國Omega公司的DNA提取試劑盒提取糞便DNA，然后用實時熒光定量PCR法檢測糞便中的雙歧桿菌、革蘭陽性桿菌(G+b)及革蘭陰性桿菌(G-b)數量。

2 結 果

2.1 2組糖代謝指標比較 治療前，2組FPG、2 h PG及HbA1c水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療12周后2組FPG、2 h PG及HbA1c水平低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.01)，見表1。

2.2 2組脂代謝指標比較 治療前，2組TG、TC、LDL-C及HDL-C水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療12周后2組TG、TC、LDL-C水平均低于治療前，HDL-C水平高于治療前(P<0.05)，且觀察組降低/升高均優于對照組(P<0.01)，見表2。

2.3 2組HOMA-β和HOMA-IR比較 治療前，2組HOMA-β、HOMA-IR比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療12周后2組HOMA-β高于治療前，HOMA-IR低于治療前(P<0.01)，且觀察組治療后HOMA-β高于對照組，HOMA-IR低于對照組(P<0.01)，見表3。

表1 2組治療前后糖代謝指標比較

組 別時間HOMA-βHOMA-IR對照組治療前39.05±5.124.71±0.72(n=51)治療后47.11±6.282.45±0.32觀察組治療前39.11±5.404.67±0.81(n=52)治療后54.07±7.121.80±0.19t/P對照組內值7.104/0.00020.484/0.000t/P觀察組內值12.072/0.00024.875/0.000t/P治療后組間值5.258/0.00012.563/0.000

2.4 2組腸道菌群數量比較 治療前，2組腸道雙歧桿菌、G+b及G-b數量比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療12周后2組腸道雙歧桿菌、G+b及G-b數量多于治療前，且觀察組多于對照組(P<0.01)，見表4。

表2 2組治療前后脂代謝指標比較

表4 2組治療前后腸道菌群數量比較

2.5 2組不良反應比較 2組患者治療期間均未出現嚴重的不良反應。

3 討 論

T2DM是一種由于胰島β細胞功能受損和/或胰島素抵抗引起的糖代謝紊亂導致的慢性代謝紊亂性疾病，占糖尿病的90%以上，不但有糖代謝紊亂，還伴有脂肪、蛋白質等一系列代謝紊亂[10-11]。2017年IDF網站所發表的糖尿病全球分布圖中可觀察到，中國以1.14億的成人人群數量位居世界糖尿病患者首位，預計至2045年將增長到1.2億[12]。目前，臨床治療T2DM主要采用二甲雙胍、葡萄糖苷酶抑制劑等藥物，雖然都有一定的療效，但是單獨應用的療效并不理想，因此需要多種藥物綜合治療。二甲雙胍是臨床上的首選口服降糖藥，通過促進外周組織對葡萄糖的攝取和利用來提高胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，從而發揮療效，具有明確的有效性和安全性。達格列凈是一種新型的降糖藥物，通過抑制腎小管重吸收葡萄糖來促進尿糖的排泄和血糖的降低，其作用機制不同于以往所有的降糖藥物，與胰島β細胞功能和組織對胰島素的敏感性均無關聯，能夠聯合二甲雙胍來治療T2DM[13-14]。已有文獻報道[15-17]，對單用二甲雙胍控制不佳的2型糖尿病患者，加用達格列凈可減少出現低血糖的風險，且在體質量控制方面有明顯優勢。近年來，有研究發現T2DM患者體內的腸道菌群失調，表現為腸球菌數量增多，雙歧桿菌和腸桿菌的數量減少[18-20]。另外有研究報道[21]，腸道雙歧桿菌數量減少與T2DM的發生和發展有直接聯系。雙歧桿菌三聯活菌膠囊是一種口服的活菌制劑，成分為雙歧桿菌、糞腸球菌及嗜酸乳桿菌，進入腸道后會在腸道表面形成一道微生物膜來阻斷致病菌的黏附生長，糾正腸道菌群失調，重建微生態屏障[22-23]。

本結果顯示，觀察組治療后血糖和血脂指標均優于對照組，提示在二甲雙胍的基礎上，達格列凈聯合雙歧桿菌三聯活菌膠囊治療T2DM患者，能夠改善糖脂代謝功能。二甲雙胍是治療T2DM的一線藥物，能夠明顯降低血糖水平，另外其還有減肥作用，能夠抑制腸壁細胞對葡萄糖的吸收，因此也有助于血脂水平的降低。達格列凈能夠通過選擇性阻斷鈉—葡萄糖協同轉運蛋白2來抑制近曲小管對葡萄糖的重吸收，促進葡萄糖通過尿液排泄，具有降低血糖的作用。有文獻報道[24]，雙歧桿菌三聯活菌膠囊能夠在腸黏膜表面形成微生物環境，改善代謝性內毒素血癥，降低血糖、血脂水平，與本研究結果相符。因此，觀察組給予達格列凈聯合雙歧桿菌三聯活菌膠囊治療，與對照組比較，更有助于改善患者糖脂代謝功能。本結果顯示，觀察組治療后腸道雙歧桿菌、G+b及G-b數量均多于對照組，雙歧桿菌三聯活菌膠囊進入結腸后能夠形成一個持久的在不同條件下均能夠快速生長的聯合益生菌菌群，補充了腸道缺乏的雙歧桿菌，為腸道菌群調節提供保障[25-26]。另外，觀察組治療后HOMA-β高于對照組，HOMA-IR高于對照組，提示達格列凈聯合雙歧桿菌三聯活菌膠囊治療T2DM患者，能夠緩解胰島素抵抗，提高胰島素敏感性。有文獻報道[27]，雙歧桿菌三聯活菌膠囊一方面能夠通過調節糖脂能量代謝來提高胰島素的敏感性和葡萄糖耐量，另一方面能夠促進胰島細胞Bcl-2的表達，下調胰島細胞Bax的表達，從而保護胰島β細胞，避免胰島β細胞的凋亡，抑制胰島內的炎性反應，減輕胰島的損傷，有助于胰島功能的恢復。另外本研究結果顯示，2組患者治療期間均未出現嚴重的不良反應，提示在二甲雙胍的基礎上，達格列凈聯合雙歧桿菌三聯活菌膠囊治療T2DM患者的安全性較好。這可能是由于達格列凈與二甲雙胍聯合應用還能夠降低低血糖的發生風險，而雙歧桿菌三聯活菌膠囊又是腸道菌群調節制劑，三者對機體的不良反應均較小，因此聯合應用的安全性較好。本研究尚未對二甲雙胍、達格列凈及雙歧桿菌三聯活菌膠囊三者聯合治療T2DM的相互作用機制進行深入的探討，后續將開展進一步的研究。

綜上所述，在二甲雙胍的基礎上，達格列凈聯合雙歧桿菌三聯活菌膠囊治療T2DM患者，能夠改善糖脂代謝功能，緩解胰島素抵抗，提高胰島素敏感性，還能夠增加腸道雙歧桿菌的數量。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

吳玉文：提出研究方向、研究思路，研究選題，撰寫論文；鄧浩華：設計論文框架，修訂論文、論文終審；孫家忠、陳小奇：實施研究過程，數據收集，分析整理；李新、孫力：進行文獻調研與整理