缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防研究進(jìn)展

【摘要】現(xiàn)階段腦卒中復(fù)發(fā)非常普遍， 一旦復(fù)發(fā)將進(jìn)一步加重患者已有癥狀， 致使其病死率大幅度升高， 所以， 在腦卒中首發(fā)后要盡早施行二級(jí)預(yù)防， 預(yù)防或降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)， 糾正可干預(yù)的危險(xiǎn)因素， 盡量延長患者生命， 改善其生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】缺血性腦卒中;二級(jí)預(yù)防;研究進(jìn)展

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.22.107

【Abstract】 Recurrence of stroke is very common at this stage. Once recurrence， it will further aggravate the symptoms of patients， resulting in a significant increase in mortality. Therefore， secondary prevention should be carried out as soon as possible after the onset of stroke， so as to prevent or reduce the risk of recurrence， correct the risk factors that can be intervened， prolong the life of patients as far as possible and improve their quality of life.

【Key words】 Ischemic stroke; Secondary prevention; Research progress

自2008年以后， 腦血管疾病成為我國居民死亡的第1位原因， 縱觀各種類型腦卒中， 缺血性腦卒中（ischemic stroke， IS）占70%， 缺血性腦卒中患者再發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群， 據(jù)相關(guān)研究顯示， 我國缺血性腦卒中患者1、5年復(fù)發(fā)率分別為16%、50%， 復(fù)發(fā)致殘、致死率更高[1]， 為患者及其家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。腦卒中二級(jí)預(yù)防是指以腦卒中患者自身發(fā)病為基礎(chǔ)， 通過加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)因素的控制以及采取相關(guān)積極治療與護(hù)理措施， 以達(dá)到預(yù)防腦卒中再發(fā)的目的。腦血管病的預(yù)防分為一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防， 其中一級(jí)預(yù)防是指在未發(fā)生腦卒中的人群中， 對(duì)可干預(yù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行普查以及合理治療， 以降低腦卒中發(fā)生率的預(yù)防;二級(jí)預(yù)防是指針對(duì)已發(fā)生過腦卒中的患者， 找到發(fā)生腦卒中的病因并加以糾正， 達(dá)到降低腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)的預(yù)防。一級(jí)預(yù)防要患者保持健康體質(zhì)與良好精神狀態(tài)， 二級(jí)預(yù)防重點(diǎn)在于預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)， 控制血壓是最有效的方式， 對(duì)于缺血性腦血管病復(fù)發(fā)的預(yù)防， 主要實(shí)行個(gè)體化治療。腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素非常多， 主要分為可干預(yù)與不可干預(yù)兩類危險(xiǎn)因素， 前者主要包括高血壓、高血脂、高血糖、吸煙、酗酒等[2]， 后者包括年齡、性別、遺傳、種族等， 對(duì)于發(fā)生過腦血管意外的患者， 需要盡快找到其危險(xiǎn)因素與病因， 實(shí)施有效的干預(yù)， 做好二級(jí)預(yù)防治療工作。本研究主要對(duì)缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防研究進(jìn)展進(jìn)行深入分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素有很多種類， 一般常見的危險(xiǎn)因素包括腦卒中家族史、>55歲、高血壓病、心臟病、高膽固醇血癥、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、曾發(fā)生過1次腦卒中等。在腦血管病中動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性腦卒中復(fù)發(fā)率最高， 其次為腔隙性腦梗死與心源性栓塞。所以， 動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的原因可以看成是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素， 最常見的危險(xiǎn)因素有高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖以及吸煙等， 有腦卒中史的患者應(yīng)對(duì)以上各危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極的預(yù)防， 避免缺血性腦卒中復(fù)發(fā)。

2 缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的研究進(jìn)展

2. 1 控制血壓 高血壓是腦卒中最為常見的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 《中國高血壓防治指南》中提出， 血壓、腦卒中發(fā)病呈現(xiàn)出對(duì)數(shù)線性關(guān)系， 基線收縮壓增加10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），?腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)就會(huì)增加49%， 同時(shí)舒張壓增加5 mm Hg，?患者腦卒中的危險(xiǎn)就會(huì)增加46%， 我國居民高血壓對(duì)腦卒中發(fā)病的影響強(qiáng)度大約為西方人的1.5倍[3]。從2002年的調(diào)查研究來看， 我國居民高血壓知曉率、控制率與治療率與同時(shí)期美國相比要低很多， 大量研究證實(shí)， 對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行抗高血壓治療， 可以明顯降低其腦卒中發(fā)生率， 同時(shí)對(duì)不同腦卒中類型患者均有效， 而現(xiàn)在臨床上對(duì)于預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的藥物選擇尚未得到明確共識(shí)。二級(jí)預(yù)防中采用尼群地平與依普沙坦治療后腦卒中發(fā)生率、病死率實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果來看， 與鈣通道阻滯劑（以尼群地平為例）相比， 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（以依普沙坦為例）腦血管事件發(fā)生率較低， 很多研究也顯示， 從減少腦卒中事件發(fā)生上來看， 與利尿劑、β受體阻滯劑相比， 鈣拮抗劑可以更好地降低腦卒中事件發(fā)生率[4-6]。

2. 2 糖尿病治療 糖尿病是繼高血壓后第2個(gè)腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 與非糖尿病患者相比， 糖尿病患者發(fā)生急性腦血管疾病率為其3倍[7]， 急性腦血管疾病占2型腦血管疾病患者的10%～15%， Capes等選取33例腦卒中后高血糖患者為研究對(duì)象， 結(jié)果顯示入院時(shí)即存在高血糖的患者其預(yù)后效果比較差， 高血糖組患者30 d病死率為血糖正常組患者的3.28倍， 相關(guān)溶栓實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示， 高血糖會(huì)增大溶栓后出血的幾率， 這與選擇的溶栓藥物種類關(guān)系不大。美國腦卒中二級(jí)預(yù)防指南指出， 如缺血性腦卒中患者同時(shí)伴有糖尿病， 可以通過合理控制血糖的方式降低血管病變發(fā)生率。我國卒中指南2010則建議糖尿病患者如果血糖過低， 應(yīng)將靶目標(biāo)定位糖化血紅蛋白（HbA1c）定為<6.5%， 但是， 如果高危2型糖尿病患者的血糖過低， 則可能會(huì)增加患者病死率[8];如果糖尿病患者同時(shí)伴有高血壓， 則需要選擇血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑， 可以明顯降低心血管事件的發(fā)生率， 注意血壓應(yīng)控制在130/80 mm Hg以下， 并注意嚴(yán)格控制好患者的血壓與血糖， 聯(lián)合運(yùn)用他汀類藥物預(yù)防腦卒中的發(fā)生[9-11]。

2. 3 降脂治療 血清膽固醇水平和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生存在著密切聯(lián)系， 但是與腦卒中的發(fā)生是否存在關(guān)聯(lián)， 目前尚未明確。由于以前缺少專門的臨床實(shí)驗(yàn)， 流行病學(xué)關(guān)于患者血脂異常和腦血管病的發(fā)生是否存在關(guān)系， 現(xiàn)在研究結(jié)果并不一致。有研究結(jié)果顯示， 在腦卒中治療中應(yīng)用阿托伐他汀， 患者復(fù)發(fā)的相對(duì)危險(xiǎn)度為16%， 這項(xiàng)研究對(duì)于腦卒中二級(jí)預(yù)防中他汀類藥物所起到的作用給予肯定。美國心臟協(xié)會(huì)、美國卒中協(xié)會(huì)、2010年公布缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南均明確指出， 在預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)上， 他汀類藥物對(duì)于腦卒中復(fù)發(fā)所起到的效果顯著。我國專家也得出共識(shí)， 對(duì)于缺血性腦卒中血清膽固醇水平升高患者， 應(yīng)通過干預(yù)患者生活方式以及藥物治療的方式達(dá)到控制病情的目的， 其治療主要推薦使用他汀類藥物， 可以顯著控制患者的低密度脂蛋白水平、乳酸脫氫酶水平等[12]。

2. 4 抗血小板聚集治療 患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化后， 在血流動(dòng)力學(xué)改變影響下， 血栓逐步形成并脫落， 隨著血流運(yùn)動(dòng)會(huì)阻塞患者腦內(nèi)重要供血血管， 或者阻塞供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈， 在多種因素影響下引發(fā)動(dòng)脈管腔狹窄及動(dòng)脈壁硬化， 致使腦血流量減少， 降低腦灌注， 最終引發(fā)缺血性腦卒中。在患者動(dòng)脈硬化后發(fā)生缺血性腦卒中中， 血栓的形成起著核心作用， 血管腔狹窄或血管壁硬化后患者血流動(dòng)力學(xué)隨之發(fā)生變化， 血小板逐漸向邊緣流動(dòng)， 聚集并粘附在狹窄部位， 形成血栓， 同時(shí)腦血流也會(huì)出現(xiàn)變化， 從而降低腦灌注壓[13-16]。所以， 通過抗血小板治療可以有效預(yù)防血栓發(fā)生， 這是目前已經(jīng)被公認(rèn)的缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防手段。目前抗血小板聚集藥物最常見的是阿司匹林， 同時(shí)它也是缺血性腦卒中急性期唯一可找到循證學(xué)依據(jù)的抗血小板聚集藥物。2002年抗栓實(shí)驗(yàn)協(xié)作組曾做分析， 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 在缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中使用阿司匹林， 可使非致死性腦卒中減少25%。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均證明缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防或急性期治療中使用阿司匹林具有非常顯著的效果。

綜上所述， 缺血性腦卒中嚴(yán)重威脅著人類的生命健康， 為患者家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)， 其二級(jí)預(yù)防非常關(guān)鍵。做好對(duì)缺血性腦卒中高危人群的健康宣教， 改變其不良生活習(xí)慣， 定期檢測(cè)高危人群的血壓、血糖與血脂， 并根據(jù)個(gè)體化治療原則給予藥物干預(yù)， 根據(jù)腦卒中二級(jí)預(yù)防的相關(guān)策略采取控制血壓、糖尿病治療與手術(shù)治療等手段， 可明顯降低缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)率， 進(jìn)一步提升患者的工作、生活質(zhì)量。

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[收稿日期：2019-01-15]