鼻內鏡下切除鼻內翻性乳頭狀瘤25例分析

包燕東 顧玲 陳文明

【摘要】 目的 探討鼻內鏡下切除鼻內翻性乳頭狀瘤的治療效果， 分析影響預后的因素。方法 回顧性分析25例行鼻內鏡下切除鼻內翻性乳頭狀瘤患者的臨床資料， 術后定期隨訪， 觀察患者術后恢復情況及復發情況。結果 25例患者均一次性手術成功， 手術時間30～120 min、平均手術時間（60±24）min， 術中出血量50～300 ml、平均術中出血量（100.0±30.4）ml。其中有3例復發， 復發率為12%， 已再次手術， 目前仍在隨訪中， 無惡變及死亡病例。結論 鼻內鏡下切除鼻內翻性乳頭狀瘤是一種安全并且有效的方法， 腫瘤的原發部位及切除不徹底是引起術后復發的主要因素。

【關鍵詞】 鼻腔鼻竇;內翻性乳頭狀瘤 ;鼻內鏡 ;手術 ;復發

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.22.010

【Abstract】 Objective ? To discuss the treatment effect of endoscopic sinus surgery for nasal inverted papilloma and analyze the prognostic factors. Methods ? The clinical data of 25 patients undergoing endoscopic resection of nasal inverted papilloma were retrospectively analyzed. The patients were followed up regularly after operation to observe the recovery and recurrence of the patients. Results ? All 25 patients were operated successfully at a time， with operation time as 30-120 min， average operation time as （60±24） min， inatraoperative hemorrhage volume as 50～300 ml and average inatraoperative hemorrhage volume as （100.0±30.4） ml. Among them， 3 cases had recurrence， with recurrence rate as 12%. They had been operated again and were still under follow-up. No malignant change or death occurred. Conclusion ? Endoscopic resection of nasal inverted papilloma is a safe and effective method. The primary site of the tumor and incomplete resection are the main factors causing recurrence.

【Key words】 Nasal cavity and paranasal sinuses; Inverted papilloma; Nasal endoscopy; Surgery; Recurrence

鼻內翻性乳頭狀瘤（nasal invertedpapilloma， NIP）是一種比較常見的鼻腔鼻竇的上皮源性良性腫瘤， 大約占所有鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%～4.0%[1]， 臨床上具有高侵襲性、容易復發和惡變的特點[2]。因其對放療不敏感， 故手術切除為治療首選[3]， 但傳統的手術如鼻側切開術、面中揭翻術等手術具有創傷大， 面部留有瘢痕， 術后并發癥多等缺點[4]， 隨著鼻內鏡設備和技術的不斷發展， 鼻內翻性乳頭狀瘤內鏡手術已廣泛應用于臨床[5]， 其具有微創、視野清晰、多角度及直視下手術等特點， 且能最大限度保留鼻腔自然結構和生理功能。本文收集了2012年1月～2018年3月在本科行鼻內鏡手術治療且有完整隨訪資料的25例鼻內翻性乳頭狀瘤患者的臨床資料， 總結分析其治療效果以及影響復發的因素， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年1月～2018年3月在本科住院行鼻內鏡下切除鼻內翻性乳頭狀瘤患者25例， 男17例， 女8例， 均為單側鼻腔發病， 其中2例既往有鼻部手術史。術前所有患者均行鼻內鏡檢查及鼻竇多排三維CT掃描， 根據Krouse分級[6]， 所有患者均為Ⅰ～Ⅲ級， 其中Ⅰ級3例， Ⅱ級14例， Ⅲ級8例， 所有患者診斷均經術后病理證實。

1. 2 手術方法 所有患者均行鼻內鏡下切除鼻內翻性乳頭狀瘤， 其中22例在全身麻醉下進行， 3例在局部麻醉下進行。術中常規先鉗取部分腫瘤組織送病理檢查， 以中鼻甲作為重要解剖參考標志， 用美敦力XPS動力切割系統切除鼻腔大塊腫瘤組織時， 術中一定要注意有意識地保留腫瘤根部部分組織， 以便追根溯源， 追蹤確定腫瘤的原發部位， 然后可以根據腫瘤不同的原發部位， 采取相應的不同手術方式以徹底切除[7]。所有患者均應在鼻內鏡下切除腫瘤根部周圍0.5 cm范圍的黏膜， 以保留安全邊緣， 如果腫瘤原發部位骨質平整者以電凝燒灼， 不平整者則以電鉆盡量磨平， 然后再電凝燒灼[8]。術后定期隨訪， 觀察患者術后恢復情況及復發情況。

2 結果

所有患者均手術順利， 一次性徹底切除腫瘤， 手術時間30～120 min、平均手術時間（60±24）min， 術中出血量50～300 ml、平均術中出血量（100.0±30.4）ml， 無腦脊液鼻漏及溢淚、斜視、復視、視力下降等并發癥發生。術后36～48 h內取出鼻腔填塞物， 鼻腔沖洗， 鼻用糖皮質激素噴鼻， 術后5～7 d出院， 出院后定期復查， 術后已隨訪0.5～6.5年。25例患者中有3例復發， 復發率為12%， 無惡變及死亡病例。復發患者中1例再次行鼻內鏡手術， 術中見復發部位與首次發病位置相同， 送檢標本示內翻性乳頭狀瘤。其余2例在門診隨訪過程中見原發病部位有新生物， 門診鼻內鏡下完整摘除， 并用雙極電凝燒灼基底部， 送檢標本示內翻性乳頭狀瘤， 現仍在隨訪中， 暫未復發。

3 討論

鼻內翻性乳頭狀瘤雖然是一種良性的上皮源性腫瘤， 但其呈侵襲性生長， 易復發， 易惡變， 男性多見， 常單側發病， 且兩側無明顯差別[9]。最常見于竇口鼻道復合體， 尤其是篩泡、上頜竇自然口前下方及上頜竇內側壁附近， 由于其發病原因及發病機制尚不明確， 且術后易復發， 有一定的惡變性， 因此如何能夠徹底切除腫瘤并減少復發就成為治療的關鍵。

近年來， 隨著影像學的發展， 鼻內鏡手術設備的不斷更新， 以及鼻內鏡手術技巧的逐步提高和經驗的不斷積累， 使得鼻內鏡下徹底切除鼻內翻性乳頭狀瘤成為可能并且取得了良好的療效[10]， 已經有逐漸取代傳統鼻外徑路手術的趨勢。術前磁共振成像（MRI）及CT檢查對確定腫瘤的病變范圍、判斷臨床分期和原發部位以及手術方式的選擇具有及其重要的參考意義。術前一定要仔細認真閱片， 這也是手術能夠徹底切除腫瘤的前提， 術中以動力切割系統切除鼻腔大塊腫瘤組織時， 一定要注意保留腫瘤的部分根部組織， 這也為確定腫瘤的原發部位， 進而為徹底切除腫瘤和對腫瘤原發部位行進一步處理創造了條件， 最終能有效降低腫瘤的復發率。因為病灶切除不徹底是術后復發的根本因素[11]。張羅等[12]認為， “理論上如果前次手術徹底切除了腫瘤， 作為良性病變的內翻性乳頭狀瘤就不應存在復發的問題”。所以術中在距離腫瘤基底0.5～1.0 cm安全范圍內徹底切除腫瘤組織后， 還應將基底下骨組織適當磨除或電凝燒灼， 以減少復發[13]。

本研究回顧性分析25例行鼻內鏡下切除鼻內翻性乳頭狀瘤患者的臨床資料， 結果顯示， 所有患者均手術順利， 一次性徹底切除腫瘤， 手術時間30～120 min、平均手術時間（60±24）min， 術中出血量50～300 ml、平均術中出血量（100.0±30.4）ml， 無腦脊液鼻漏及溢淚、斜視、復視、視力下降等并發癥發生。術后36～48 h內取出鼻腔填塞物， 鼻腔沖洗， 鼻用糖皮質激素噴鼻， 術后5～7 d出院， 出院后定期復查， 術后已隨訪0.5～6.5年。25例患者中有3例復發， 復發率為12%， 無惡變及死亡病例。復發患者中1例再次行鼻內鏡手術， 術中見復發部位與首次發病位置相同， 送檢標本示內翻性乳頭狀瘤。其余2例在門診隨訪過程中見原發病部位有新生物， 門診鼻內鏡下完整摘除， 并用雙極電凝燒灼基底部， 送檢標本示內翻性乳頭狀瘤， 現仍在隨訪中， 暫未復發。

現在鼻內鏡技術在鼻內翻性乳頭狀瘤的治療中得到了越來越廣泛的應用， 其可以在直視下比較準確地判斷腫瘤的病變范圍及其根部， 可以比較徹底地切除腫瘤， 同時術中出血相對較少， 可以最大限度地保護鼻腔和鼻竇的正常黏膜和結構， 術后并發癥也相對較少， 且面部不留瘢痕。可見鼻內鏡手術屬于微創手術， 術中出血少， 手術時間短， 術后恢復快， 較傳統的手術具有優勢， 是Ⅰ級和Ⅱ級鼻內翻性乳頭狀瘤首選的手術方法[14]。但作者在日常工作中也發現， 鼻內鏡手術還是有其局限性， 當病變位于上頜竇前壁、前下壁、內下壁或額竇的外側部分， 或者病變廣泛， 額竇及蝶竇已經有腫瘤侵入的Ⅲ級病變以及病變已經超出鼻腔鼻竇范圍的Ⅳ級病變或者數次手術反復復發的患者， 盡管采用不同角度的鼻內鏡可以看到病變， 但要完整切除腫瘤卻很困難， 這就導致術后容易復發[15]。因此近年來國內學者大量報道鼻內鏡手術聯合其他手術入路治療鼻內翻性乳頭狀瘤的方法， 特別是由周兵教授等首次提出的經淚前隱窩入路上頜竇手術， 在臨床上得到了越來越廣泛的開展， 但作者開始開展此項技術時間尚短， 還需要大量病例的積累以進一步觀察及研究。

綜上所述， 鼻內鏡技術在鼻內翻性乳頭狀瘤的治療中具有很大的優勢， 特別是Ⅰ～Ⅱ級及部分Ⅲ級鼻內翻性乳頭狀瘤患者。現鼻內鏡下或鼻內鏡輔助下手術治療已成為鼻內翻性乳頭狀瘤的首選手術方法， 但在實際工作中， 根據不同的分期應采取不同的手術方式， 才能取得更好的治療效果。因此詳細的術前檢查、術者良好的鼻腔鼻竇解剖知識及熟練的鼻內鏡手術技巧， 再加上嚴格規范的術后隨訪是治療鼻內翻性乳頭狀瘤成功的關鍵。

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[收稿日期：2018-12-12]