推進分級診療 三甲醫院應找準新定位

文丨王昆華

分級診療是指按照疾病的輕重緩急和治療的難易程度分級到不同級別醫院診治，逐步實現從全科到專業化的有序醫療過程。由于諸多原因，分級診療推進速度尚不如預期，其中，三甲公立醫院應更好地轉變觀念，履職盡責，成為人民健康的核心力量和智庫。

分級診療制度推進較慢

從2009年開始，國務院通過了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，即要求逐漸實施分級診療。但由于諸多原因，這項制度推進速度較為緩慢。

當前，我國各級醫院人才、水平、設備、空間存在差異，大醫院管理規范、技術水平和信譽度更高。加之目前，患者上轉和下轉流程還不便捷，出入院手續繁瑣，轉診重復檢查導致費用增加。每個人都希望得到最好的治療，患者根深蒂固的就醫習慣，成為分級診療推進緩慢的一大原因。

在構建分級有序的醫療服務體系過程中，一些基層醫院不愿意接下轉病人，認為啃的是“無油水”的硬骨頭，患者的康復治療下轉至基層醫療機構后，如果出現久治不愈、愈加嚴重等問題后，也容易造成新的醫患糾紛。

從三甲醫院層面看，醫生對轉診標準的把握不到位，醫生自主判斷靈活性過大。同時，三級醫院屬于政府差額撥款的事業單位，受經濟效益驅使，醫院不得不靠醫療、多看病人來做填補。目前，醫療服務價格不盡合理，治療輕癥風險小，收益更高。新技術因為沒有收費標準，一些科室如心內、 心外、胸外等均出現了“收支倒掛”。此外，遠程會診服務頗受患者好評，但因為沒有收費標準，還承擔風險，因此醫院工作動力不足。

目前，醫聯體和雙向轉診機制的建設處于摸索階段，在推行過程中還沒有統一有效的應用標準和配套的支持政策。醫聯體連體不連心，管理制度、運行機制、主導力量以及發展趨勢等重要問題尚未厘清。醫院之間同質化服務未實現，檢驗檢查結果互認還未實現。醫聯體內各家機構都獨立建設信息系統，數據對接難以實現，出現信息不對稱。在雙向轉診整個過程中存在監督缺位，對醫療事故擔責的懼怕心理。雙向轉診政策宣傳不到位，政府補償不足，從大醫院接受治療后轉到基層康復的患者，對下轉帶來的實惠感受不夠明顯。

牽好頭 帶好隊 實現轉型升級

5月22日，國家衛生健康委、國家中醫藥管理局發布《關于開展城市醫療聯合體建設試點工作的通知》，決定開展城市醫聯體建設試點工作。到2019年年底，100 個試點城市全面啟動城市醫聯體網格化布局與管理，每個試點城市至少建成一個有明顯成效的醫聯體。到2020年，100 個試點城市形成醫聯體網格化布局，取得明顯成效，區域醫療衛生服務能力明顯增強，資源利用效率明顯提升，醫聯體成為服務、責任、利益、管理共同體，形成有序的分級診療就醫秩序。這更加明確了，三甲醫院的目標任務要做好以下調整：

牽頭成立網格化醫聯體。三甲醫院要優化整合網格內所有醫療衛生資源，統籌負責網格內居民健康管理、疾病診治、康復護理等工作。根據地緣關系、人口分布、群眾就醫需求、醫療衛生資源分布等因素，將服務區域劃分為若干個網格，逐步實現各級各類醫療機構的功能定位，形成防、治、康、護協同，以健康為中心的一體化醫療衛生服務模式。牽頭醫院負責急危重癥和專科疾病診療，慢病防治機構和康復醫院、護理院提供出院后延續功能康復、慢病診療和失能失智老年人的長期照護服務，社區衛生服務中心（站）或鄉鎮衛生院（村衛生站）提供常見病、多發病、診斷明確的慢性病的基礎醫療、中醫藥防治、慢病管理和健康管理服務等。

逐步實現醫聯體內五統一。加強醫聯體一體化管理，推行行政管理、醫療業務、公衛服務、后勤服務、信息系統統一管理，統籌醫聯體內基礎建設、物資采購和設備配置，主動控制運行成本，發揮集約優勢，推進區域醫療資源共享，提高醫療衛生服務體系整體能力與績效。

昆明醫科大學第一附屬醫院院長 王昆華

引領醫療品質提升。大型公立三甲綜合醫院應該主動適應社會需求新變化，在不斷提升服務品質的同時，始終堅持公立醫院的公益性，在履行使命和職責中展現社會擔當，以患者醫療需求為中心，以創新驅動發展，使人民群眾共享發展成果。要大力推動基礎醫學研究成果的臨床研究、開發、應用并推廣高精尖醫療技術、研究疾病譜分布，優化危重救治目標、重建學科體系，重整系統學科、優化再造流程、研究開發大健康產業等，逐步實現公立醫院改善醫療服務舉措和載體的多元化，為人民群眾提高更高品質的醫療服務，不斷提升就醫體驗和獲得感。

醫學人才教育培養基地。要分層次、多渠道培養、搭建人才成長平臺，鼓勵和選送醫護人員到國內或境外進修學習，深入開展國際性交流合作，持續培養并輸出各學科高端人才，拓展醫療人才國際視野，吸納國外高水平醫院的先進醫療技術和管理方式。通過“送出去”“引進來”等方式，加大人才引進力度，全面完善人才體系，補齊各類人才短板，助力醫院人才培養、技術創新與學科發展，建設集臨床醫療、科學研究、成果轉化為一體的“人才高地”。

政府決策的參謀和實踐基地。公立醫院作為整個醫療服務體系中的主體，屬于醫改的“大頭”，改革終極目標就是要把公立醫院建設成為權責清晰、管理科學、運行高效及救助有力的現代醫院，成為人民健康的核心力量和智庫。深層次推進公立醫院改革，前提是堅守公立醫院公益性質，明確政府對公立醫院的舉辦職能，把主要精力放在管方向、管政策、管引導、管規劃、管評價上。明確政府對醫院的監管職能，建立綜合監管制度，強化衛生健康行政部門醫療服務監管職能，發揮醫保對醫療服務行為和費用的調控引導、監督制約作用。落實公立醫院經營管理自主權，公立醫院依法依規進行經營管理和提供服務。加強社會監督和行業自律，探索建立第三方評價機制。因而，公立醫院要積極組織醫療服務供給，主動提供發展規劃、功能定位，完善公立醫院內部管理制度和運行機制，為推進分級診療建言獻策。推進價格機制的變革、醫保支付制度的變革、政府投入機制的變革，完善醫院及醫生評價考核、智慧醫療健康服務機制等。