讓舶來品本土化

文丨呂蘭婷

從世界范圍看，隨著醫院對衛生技術決策需求的不斷增長，醫院衛生技術評估（HB-HTA）活動呈增長態勢。在我國，部分醫院也已開展了試點工作。如何更加深入理解和使用HB-HTA，將這一“舶來品”更好地同中國實際相結合，是當前醫院管理者的重點工作之一。

現代醫院管理的現實需求

經濟社會的迅速發展推動了衛生技術的升級和新興衛生技術的出現，但新興衛生技術往往也伴隨著極大的不確定性，存在著評估和使用的風險。醫院作為新技術應用的第一線，有義務而且必須對新技術進行衛生技術評估，科學地做出衛生技術決策。

在“放管服”改革背景下，醫院的主體地位和作用將不斷強化，將面臨更多的衛生技術決策需求。以醫療技術為例，我國未來醫療技術管理將越發強化醫療機構的完全主體責任，衛生健康部門的管理職責也逐漸從過去的重審批向重監管轉化。針對快速更新的衛生技術，醫院如何健全醫院決策機制、如何健全醫療質量安全管理制度成為當前醫院管理中面臨的重大挑戰。HB-HTA是一種基于循證證據的方法學工具，可有效結合醫院自身的行政因素、組織環境、預算和資源限制情況等特點，為新時代醫院技術決策和管理提供方法學支持，推動醫院實現由行政決策向循證決策轉變。

隨著醫改的逐步深入，醫院面臨著越來越嚴格的成本控制要求。以醫保支付方式改革為例，其總體趨勢是控制醫保支付額度，通過發揮醫保第三方優勢，健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。在此背景下，醫院要通過更有效的衛生投入，來實現提高衛生技術水平和優化衛生資源配置的目標。HB-HTA 作為針對醫院的方法學工具，能夠促進醫院進行更加有效的投資決策，減少不必要的衛生技術使用或避免投資失誤。

衛生技術全流程行為評估

HB-HTA 的技術路徑主要包括評估的技術類型、評估流程和評估效果等方面，HB-HTA 方案應視技術類型的特性而定。

HB-HTA 評估的技術類型主要包括醫用設備、醫療器械和醫療服務技術。醫療設備往往單價較高，HB-HTA更關注預算和中長期成本效益情況。醫療器械一般單價較高或者使用頻繁，HB-HTA 更關注患者負擔和成本效果。新的醫療服務技術因涉及風險因素更多，HB-HTA 更關注安全性、有效性，以及醫生和其他相關人員能力培訓可能對療效和預算帶來的影響。另外，對比國家或地區層面的HTA，醫院層面很少開展藥品的評估，主要是因為多數國家的藥品目錄、定價和報銷由國家制定。不過，目前HB-HTA 也開始逐漸關注醫院的藥品處方集更新和評估。

HB-HTA 評估流程是對某個衛生技術（如設備、器械、新醫療技術或者新藥）進行評估的全流程行為。包括以下環節：提議，主要由臨床醫生提出需要引入新技術的需求；遴選，需要HBHTA主要技術力量判斷那些合理需求、值得開展HB-HTA 進行引入決策的項目；開題，是將需求進行細化，通過確定目標人群、識別對比當前臨床使用的技術、預測待評估技術要達到的效果等，從而確定HB-HTA 需要評估的具體問題；評估，是具體評估的技術過程；準入決策，是醫院進行HB-HTA 的核心流程，由醫院技術準入委員會或醫院內部具有類似職責的相關組織進行基于HBHTA結果的準入決策；試用，是準入后的引入技術的實際執行過程；更新，是基于真實臨床使用情況，決定是否需要改變調整相關準入決策；撤資或淘汰，是基于新證據的評估，得出需要推翻原準入決策或者有新技術取代現有技術的情況出現時，需要執行的行為。

中國HB-HTA 應考慮的因素

HB-HTA 評估效果體現為“安全、有效、適用、經濟”。其中，安全是指評估結果要對患者負責；有效是指技術要有顯著的臨床效果；適用是指HB-HTA要符合倫理和法律要求，符合醫院的環境和特點，有助于醫院運營管理和長遠發展；經濟是指評估結果要體現預算影響，確保醫院能夠在有限的預算內更有效率地配置衛生資源。

多方參與 提供決策依據

HB-HTA 的治理路徑是指利益相關者參與評估活動的路徑，包括參與主體、目的、方式和程度等。

在醫院內部，參與方主要包括3類。醫院管理者，醫院管理者需要關注衛生技術對醫院產生的影響，HB-HTA的目標是為醫院管理者提供基于循證的信息，支持醫院管理者做出符合醫院實際情況的衛生技術決策。專業技術人員，多學科方法是HB-HTA成功的關鍵因素之一，需要有多學科背景人才團隊的參與。醫院行政部門，應包括醫保、財務、采購等與HB-HTA活動產生直接聯系的部門。

在醫院外部，參與方主要包括企業和患者兩類。企業是醫用設備、醫療器械和藥品等衛生技術的創新者和提供者，HB-HTA 也正是醫院和企業溝通、談判和合作的過程。尤其是在涉及采取新技術時，企業在HB-HTA 中發揮著重要作用。衛生技術的最終目的是為患者服務，患者參與可以提供關于衛生技術的觀點、經驗和偏好的證據，提供衛生技術的有效性；同時，患者參與可以推動患者對衛生技術的認知水平和能力，使得HB-HTA 更加透明，其結果在更廣泛的范圍內被接受和認可。