分級診療：從無序就診到整合醫療

文丨本刊記者 張士國

圍繞分級診療制度，我國正在構建優質高效的醫療衛生服務體系，以醫聯體、醫共體建設為框架，逐項推動改革動作落地。日前，在2019年度全國深化醫改經驗推廣會暨中國衛生發展高峰會議上，與會者認為，改革既要大刀闊斧，也要精耕細作，既要保持改革的熱度，也要冷靜、果敢地推動。

本期嘉賓：

浙江省人民醫院黨委書記 黃東勝

陜西省人民醫院黨委書記 高敬龍

新疆維吾爾自治區人民醫院黨委書記 于愛平

浙江省德清縣人民醫院副院長 嵇利強

陜西省西安市蓮湖區衛生健康局局長 劉衛

政府主導才能做好頂層設計

黃東勝：

政府的參與和主導是實現分級診療的組織保障。如果政府沒有全面介入，僅僅是發文件、出政策肯定不夠。同樣，依靠醫療機構之間自發、松散的“民間”合作也無法徹底解決問題，分級診療應該有明確的戰略布局。所以，政府應該在實現分級診療中全程指導、參與和推動，要發揮重要的主導作用。政府要進行頂層設計，做好資源配置和區域規劃，醫聯體的區域規劃和適度的指令性布局。

高敬龍：

陜西省人民醫院醫聯體的建設目前都是自發的，也都是無償的幫扶，雖然也有政府文件上的一些引導或指導，但是總體來講缺乏政府指導下的頂層設計。基層醫院熱情高，但受制于我們醫院的實際情況，醫聯體規模不能再擴大。我們期待未來政府機關進一步推進醫聯體的區域化、網絡化的改革，也期待醫保收費制度改革以后，政府在醫院的醫聯體等公益事業方面能夠給予一些政策指導。

于愛平：

新疆是西部欠發達省份，地廣人稀，區域醫療發展極不均衡，優質醫療資源相對集中，我們作為新疆地區兩家大型綜合性公立醫院之一，承擔了新疆醫聯體建設的部分任務，負責新疆7 個地州醫院的幫扶工作，總結起來就是“醫院搭平臺，科室結對子，醫生交朋友，不管人財物，只幫醫教研”，醫院憑借社會責任心在做醫聯體建設，本身缺乏動力，醫生沒有積極性，連體不連心，幫扶的效果一般。期望未來，政府繼續深化醫藥衛生體制改革，解決體制性障礙、結構性矛盾和政策性問題，更加完善整合醫療服務的規劃、利益、資源分配等政策。

黃東勝

高敬龍

于愛平

嵇利強

劉衛

嵇利強：

浙江省德清縣東望上海、南鄰杭州，是縣級公立醫院綜合改革國家試點縣、浙江省綜合醫改先行先試縣和浙江省首批縣域醫共體試點縣，在縣域醫共體改革方面取得了一些成就，2018年，浙江省的縣域醫共體現場推進會也在德清縣召開。德清縣域醫共體的建設得到了各級政府的高度重視，黨委政府為縣域醫共體建設發展提供了政策和資源支持，在縣委、縣政府的領導下，將原來的縣人民醫院、縣中醫院、8 家衛生院和81 個衛生室打包成立了德清武康健保集團，集團理事會名譽會長由縣委書記擔任，這為充分利用縣內醫療資源、打通各服務環節、提升縣域醫療保健能力、實現有序的分級就診、滿足老百姓不斷增加的健康保健需求、確保醫保資金正常運行等奠定基礎。

完善醫聯體體系是重點

黃東勝：

醫聯體是實現分級診療的重要抓手，要讓醫聯體建設真正落到實地，要做到三統一，即統一機構的配置、統一人員的招聘、統一醫療衛生資源的配置；三統籌，即統籌財政財務、統籌醫保支付、統籌信息共享。三強化，即強化分級診療、強化公共衛生、強化簽約服務。這個過程當中，內部機制的建設很重要，改革人事薪酬制度，創新編制管理模式。深化財政財務管理，統籌集團共同利益；深化醫保支付改革，保障基金使用效率；深化藥械采購集中管理，降低運營成本；深化中醫藥事業發展；科學設置病種目錄，推進分級診療。

高敬龍：

我們醫院在醫聯體建設中，除了與當地醫院簽署協議外，還與所在地政府簽訂了共建健康縣域的協議書。對于合作醫院，我們保持4 個不變：不變動基層醫院原有總架構，醫院派出去的專家主要負責他們的醫療工作，當地醫院的人事管理等仍歸當地政府；不變動基層醫院原有人事架構；不變更基層醫院原有產權；不變更基層醫院原有法人。省人民醫院派駐的副院長任期兩年，科主任任期一年。任職期間，省醫院的工作不參與，全力全身心投入基層醫院的工作中。

于愛平：

醫聯體建設要更好地發揮三級醫院專業技術優勢及帶頭作用，加強基層醫療衛生機構能力建設，發揮醫聯體主體責任。主體醫院對醫聯體內成員單位，通過專科共建、臨床帶教、業務指導、教學查房、科研和項目協作等方式，優化醫療資源配置，初步形成“1+X”醫聯體模式，逐步建立“基層首診、上下聯動、急慢分治、雙向轉診”的分級診療格局。

嵇利強：

德清縣的具體做法是縣委、縣政府牽頭成立德清健康保健集團理事會，實現理事會領導下的集團負責制，實現了“管辦分離、政事分開”，打破了原有機構的管理架構，搭建了“一辦三部”的行政管理體系，創新體制機制，建立切實可行的醫共體管理體系和運行機制。實踐證明，這樣的改革實實在在地提高了縣域醫療服務水平，高難度手術量和新技術新項目開展明顯增多，切實增強了基層服務能力。

劉衛：

利用區域內優質醫療資源集中的優勢，陜西省西安市蓮湖區將社區衛生服務中心全部托管給了轄區的三級醫院，政府投入不減少，實行人、財、物全方位托管，另外，通過加強監管，將轄區內的民營醫院納入公共衛生服務體系里面，有效解決了社區衛生服務中心醫療服務能力不足的問題。