文丨本刊記者 孫夢 劉也良 王祎然

截至2018年年末，河南省總?cè)丝跀?shù)達(dá)1.09 億，其中，居住在鄉(xiāng)村的常住人口為4638 萬人。近年來，為滿足數(shù)量龐大的農(nóng)村人口的看病就醫(yī)需求，河南衛(wèi)生健康工作一直在夯實(shí)基層上持續(xù)發(fā)力。由“強(qiáng)縣級”轉(zhuǎn)向“強(qiáng)縣域”的過程中，改革者們面臨哪些困惑和困境，又有怎樣的感悟和思考？

“多一層”管醫(yī)保，是利還是弊？

在河南省著力構(gòu)建緊密型醫(yī)共體的諸多因素之中，保證醫(yī)保基金“不穿底”，是重要的改革動力。記者在采訪中了解到，2018年，河南省鄲城縣的縣域內(nèi)就診率超過86%，而另外不足14%的外轉(zhuǎn)患者，卻花費(fèi)了超過40%的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金。

基于此，鄲城縣在緊密型醫(yī)共體改革中，專門在醫(yī)健體集團(tuán)內(nèi)部組建了醫(yī)保監(jiān)管中心，負(fù)責(zé)對醫(yī)共體成員單位和轄區(qū)內(nèi)的民營醫(yī)院開展檢查和抽查，針對掛床、冒名頂替現(xiàn)象和合理用藥、合理檢查等進(jìn)行監(jiān)管。

“醫(yī)共體成立后，醫(yī)保監(jiān)管比原來多了集團(tuán)這一層級。現(xiàn)在，我們的醫(yī)保基金分為4級監(jiān)管：第一級是縣醫(yī)保局，第二級是縣衛(wèi)生健康委，第三級是集團(tuán)，第四級是社會輿論、院外監(jiān)督員和媒體。”鄲城縣人民醫(yī)院院長于健表示，目前，他所在的鄲城縣第一醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)的縣域外轉(zhuǎn)診率從今年年初的7.97%降低到2.98%，民營醫(yī)院住院次均費(fèi)用同比下降20.22%、住院日均費(fèi)用同比下降11.17%，其中的“頭功”，當(dāng)屬醫(yī)保監(jiān)管中心。

多了集團(tuán)這一層監(jiān)管者，自然有利于提升醫(yī)保基金管理的專業(yè)度。但縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有審核的責(zé)任，并沒有對應(yīng)的獎(jiǎng)懲或者管理權(quán)限，也就是說一旦發(fā)現(xiàn)問題，縣級醫(yī)院只能將相關(guān)材料報(bào)送給縣衛(wèi)生健康委和縣醫(yī)保局，沒有監(jiān)管權(quán)利；民營醫(yī)院在醫(yī)共體內(nèi)部，除了接受醫(yī)保基金審核，尚沒有其他分工。這樣的安排是否有違鼓勵(lì)民營醫(yī)院參與醫(yī)共體建設(shè)的初衷？作為醫(yī)共體牽頭單位的縣級醫(yī)院，一旦民營醫(yī)院出現(xiàn)騙保等問題，又是否應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任？

鄲城縣衛(wèi)生健康委主任付登霄認(rèn)為，由于民營醫(yī)院的資產(chǎn)所有者是個(gè)人，民營醫(yī)院參與醫(yī)共體建設(shè)，是機(jī)制上的合作，很難與集團(tuán)做到人、財(cái)、物上的整合。按照鄲城的改革思路，民營醫(yī)院的醫(yī)保基金分配和管理屬于醫(yī)共體，醫(yī)保基金跟著病人走，由所屬醫(yī)療集團(tuán)按照購買服務(wù)的方式進(jìn)行支付。除此之外，鄲城縣民營醫(yī)院的日常管理由集團(tuán)屬地化管理，醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)、規(guī)范和監(jiān)管等由集團(tuán)負(fù)責(zé)。

然而，改革腳步越是走在前頭，一些問題就越需要想在前面。比如，醫(yī)保基金結(jié)算“跟著病人走”，如何更好地設(shè)計(jì)集團(tuán)內(nèi)部和集團(tuán)間的結(jié)算流程，讓基金結(jié)算更加準(zhǔn)確高效？怎樣更合理地?fù)芨夺t(yī)保基金、避免醫(yī)院墊付？此外，在行政權(quán)責(zé)劃分上，政府相關(guān)部門肩負(fù)醫(yī)保基金管理職責(zé)，醫(yī)共體集團(tuán)可以開展內(nèi)部管理，但并沒有被賦予監(jiān)管權(quán)力，更沒有監(jiān)管的責(zé)任和義務(wù)。因此，要做好醫(yī)共體建設(shè)新形勢下的醫(yī)保基金管理，相關(guān)政府部門如何做到不是一放了之，而是科學(xué)監(jiān)管？

“先立后破”還是“先破后立”？

今年3月底，河南省衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于全面推進(jìn)縣域綜合醫(yī)改工作的通知》，強(qiáng)調(diào)各地在推進(jìn)緊密型醫(yī)共體建設(shè)、整合城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源時(shí)，要按照“先立后破、不立不破”的要求，把握好改革的順序和節(jié)奏。

記者了解到，河南省息縣從2018年10月開始，將緊密型醫(yī)共體建設(shè)納入重要議事日程，由息縣人民醫(yī)院和息縣第二人民醫(yī)院兩家二級縣級綜合醫(yī)院為牽頭單位，縣中醫(yī)院和縣保健院分別參與，組建兩個(gè)縣域醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)。為推進(jìn)和保障改革，縣衛(wèi)生健康委很快將醫(yī)院管理相關(guān)職能移交給了兩大集團(tuán)，從今年年初，醫(yī)保資金也已開始打包支付給集團(tuán)。

然而，舊的機(jī)制已破，新機(jī)制卻尚未建立。為了承接管理職能，兩大醫(yī)健集團(tuán)開始籌建設(shè)置“一辦五部”（黨政辦公室、醫(yī)療服務(wù)部、人力資源部、計(jì)劃財(cái)務(wù)部、健康管理部、后勤保障部），但相關(guān)負(fù)責(zé)人員的人事安排遲遲未定。

“‘先破后立’不失為一種改革思路，但它需要‘過渡期’，許多工作都處于‘邊干邊摸索’的狀態(tài)。”息縣衛(wèi)生健康委醫(yī)改辦副主任楊威介紹，按照新的制度設(shè)計(jì)，醫(yī)保資金已經(jīng)從醫(yī)健集團(tuán)的“外部收入”變?yōu)椤皟?nèi)部成本”，但在實(shí)際操作中，這樣的觀念轉(zhuǎn)變尚未完成。其造成的直接結(jié)果是，今年第一季度，息縣兩大醫(yī)健集團(tuán)的醫(yī)保資金花費(fèi)已經(jīng)超支，為接下來的管理敲響了警鐘。

楊威表示，接下來，集團(tuán)相關(guān)人員會陸續(xù)任命到位，許多配套工作也將逐步捋順和落實(shí)。但很多問題仍然需要探索，例如醫(yī)保如何細(xì)化資金撥付，在推進(jìn)上下轉(zhuǎn)診時(shí)，如何界定差異化報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)？醫(yī)共體建設(shè)之后，各層級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分別可以收治哪些病種，如何明確病種價(jià)格等，也需要在利益博弈后，盡快形成統(tǒng)一共識。

村級如何從改革中獲益？

采訪中記者發(fā)現(xiàn)，緊密型醫(yī)共體改革，讓河南省許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)能力和服務(wù)量明顯提升。然而，作為基層醫(yī)療體系“網(wǎng)底”的村一級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在改革中卻少了點(diǎn)存在感。

周口市衛(wèi)生健康委副主任劉雙國：

各縣情況不同，醫(yī)共體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)也不能生硬照搬，要根據(jù)自身情況開展探索。目前，想在更大范圍內(nèi)推開改革，最難解決的就是醫(yī)保打包付費(fèi)的問題。一些人認(rèn)為，管理醫(yī)保資金是一項(xiàng)權(quán)利，很多機(jī)構(gòu)不愿意放掉權(quán)利。其實(shí)，如果把醫(yī)保具體工作放權(quán)給醫(yī)療集團(tuán)，醫(yī)保局就能把主要的精力放在做好基金監(jiān)管上，將會大大減輕醫(yī)保部門的壓力。

周口市衛(wèi)生健康委體改處處長王學(xué)平：

醫(yī)共體如果是發(fā)動機(jī)，醫(yī)保就是燃油，沒有油，發(fā)動機(jī)是發(fā)動不起來的。

河南省鄲城縣第一醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)醫(yī)生正在進(jìn)行遠(yuǎn)程會診。

“開展醫(yī)共體建設(shè)后，集團(tuán)牽頭醫(yī)院的管理理念和水平很重要。總院長不僅要能力強(qiáng)、思路清晰，更重要的是要有大局意識。”河南省衛(wèi)生健康委主任闞全程說，醫(yī)共體改革后，縣醫(yī)院肩負(fù)著發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的責(zé)任，不應(yīng)將其看作不良資產(chǎn)。配合總額預(yù)付，醫(yī)保管理部門將醫(yī)保基金撥給集團(tuán)，這也倒逼縣醫(yī)院不能把所有錢都花在自己身上，要通過資源和患者下沉，把更多病人留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，才能結(jié)余更多的醫(yī)保資金。“下一步，我們將按照縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的收治病種，并配合醫(yī)保差異化報(bào)銷、藥品耗材一體化管理等手段，讓各級機(jī)構(gòu)通過種好‘自留地’和‘責(zé)任田’，回歸各自功能定位。”

為保證上述目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，保障鄉(xiāng)村兩級機(jī)構(gòu)在改革中力量不削弱，監(jiān)管和考核就成為衛(wèi)生健康行政部門職能轉(zhuǎn)變的重頭戲。原來，衛(wèi)生部門傳統(tǒng)的考核評價(jià)機(jī)制針對的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，手段和目的很清晰。而接下來的考核評價(jià)對象是醫(yī)共體，這對衛(wèi)生行政部門來說是全新的挑戰(zhàn)。“要實(shí)現(xiàn)新的管理目標(biāo)，就需要一些新的方法和手段，比如實(shí)施院長年薪制、重新設(shè)定考核指標(biāo)等。”付登霄說。

支撐村衛(wèi)生室發(fā)展的關(guān)鍵和根本在人才，而村醫(yī)的老化和短缺問題，成為影響改革持續(xù)性和基層網(wǎng)底衛(wèi)生服務(wù)水平的最大隱患。“村醫(yī)問題的根本在于其農(nóng)民身份，身份限制了鄉(xiāng)村兩級人才流動，不利于一體化管理，很難對優(yōu)秀人才到村里工作產(chǎn)生吸引力。同時(shí)，現(xiàn)有執(zhí)業(yè)助理以上資質(zhì)的優(yōu)秀村醫(yī)職業(yè)前景不理想，缺乏上升空間，一入村醫(yī)終身為村醫(yī)，也是影響崗位號召力的因素。”闞全程說。

退休村醫(yī)保障差的問題也還沒有解決。“村醫(yī)65 歲退休后，每月只有300 元的補(bǔ)助以及農(nóng)村居民養(yǎng)老。”鄲城縣副縣長肖煒說，“改革還得慢慢來，作為國家級貧困縣，我們的縣級財(cái)政并不富裕，但是，對于民生領(lǐng)域的政策和資金投入，我們不會缺位，只會越來越多。”