城市公立醫院調整醫療服務價格彌補藥品零差價的實踐與思考

閆華 武帥

摘要：藥品零差率政策的實施是公立醫院綜合改革的切入點，是緩解群眾“看病貴”的主要舉措，是破除“以藥補醫”機制的重要手段。本文通過闡述R醫院調整醫療服務價格彌補藥品零差價的情況，測算價格實際補償率等實踐依據，提出應加大政府投入責任，逐步完善醫療服務價格體系，加強公立醫院內部管理等建議，促進公立醫院的可持續發展，切實減輕群眾看病負擔。

關鍵詞：藥品零差率;調整醫療服務價格;實際補償率;實踐與思考

2017年全面推開公立醫院綜合改革，全部取消藥品加成，是黨中央、國務院作出的決策部署，是全面深化改革的重要內容，是深化醫藥衛生體制改革的重中之重，是改善民生的要事、社會發展的實事。R醫院牢固樹立“創新、協調、綠色、開放、共享”五大發展理念，緊緊圍繞深化醫療衛生體制改革目標，按照“總量控制、結構調整”的要求，強調“醫療、醫保、醫藥”三醫聯動機制，積極落實推進城市公立醫院綜合改革工作。

一、改革實踐

（一）總體思想

根據《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號）、《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發[2015] 38號）文件精神和自治區、地區深化醫改工作精神和部署，結合R醫院實際，制定了《R醫院進一步深化醫藥衛生體制改革實施方案》，方案明確指出，深入貫徹落實黨中央深化醫改工作的決策部署，堅持醫療衛生事業公益性，統籌推進醫療、醫保、醫藥改革，充分發揮三甲醫院功能定位和職責，優化醫療資源布局，推進分級診療，著力解決群眾看病就醫難，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

（二）具體做法

1.調整醫療服務價格，取消藥品加成（中藥飲片除外）實施階段

按照《新疆維吾爾自治區醫療服務價格規范（試行版）》，R醫院于2017年9月1日完成并執行藥品零差率，于9月6日全面調整并切換新的醫療服務價格。調增的項目主要是體現醫務工作者技術價值的項目，調減的項目主要是化驗、超聲、CT及核磁等大型醫用設備檢查項目。本次調整醫療服務價格共504項，調整后的醫療服務項目收費按規定納入醫保報銷范圍。

2.組織測算階段

（1）通過公式測算R院價格實際補償比率。醫療服務價格補償機制采取取消的藥品（不含中藥飲片）加成70%通過醫療服務價格調整補償，20%由財政補助，10%由醫院加強內部管理自身消化的方式。

計算公式：

其中：Pmi：第i個醫療服務項目取消藥品加成政策執行后調整的醫療服務價格;Poi：第i個醫療服務項目取消藥品加成政策執行前的醫療服務價格;Qi：第i個醫療服務項目，取消藥品加成政策執行當日起至2017年12月31日的醫療服務量。（1）第一步：分子的計算，借助于醫院管理系統His系統數據庫，導出9月6日之前醫療服務項目及價格，導出9月6日-12月31日醫療服務項目、價格及工作量，逐條進行比對，刪除無效信息，使改革前后項目一一對應，變動項目價格差乘以調價后工作量總計再加上各項新增項目價格乘以工作量形成分子;第二部：分母的計算，2017年9月1日至2017年12月31日藥品收入乘以15%加成率形成分母;計算結果：取消藥品零差率虧損1340.25萬元，通過調整服務價格實際可補償893.69萬元，實際補償率為66.68%，小于70%，說明通過調整醫療服務價格不足以彌補取消藥品零差率虧損。

（2）測算財政實際補償比率。2017年R醫院財政醫療改革專項資金撥付234.31萬元，占藥品零差率政策性虧損17.48%，沒有達到財政應補償20%的比例。

（3）測算均次藥品費及醫療服務收入占業務收入比重。R醫院價格調整后，門診均次藥品費由76.21 元下降為75.09元，降幅為 1.47%;每出院病人均次藥品費由4194.73 元下降為 3506.55元，降幅為16.4%。2017年R醫院醫療服務收入（占業務收入比重為21.5%，比2016年醫療服務收入占業務收入比重19.2%上升2.3%。數據說明，取消藥品零差率并調高醫療服務價格的策略，能夠充分體現醫療服務價值，從公益性角度出發，也能夠在一定程度上減輕患者就醫負擔。

（4）測算藥學、醫療服務成本。按照三甲醫院要求，R院建立靜脈藥物配置中心，為臨床提供安全、有效的靜脈藥物治療服務，實行藥品零差后，不允許收取靜配費，但仍需支付靜配中心場地費，人工費，設備運行維護及折舊費用。R院護理收費雖提高了200%，但護理費基數較低，調價后，護理收費月平均值為372.47萬元，護理人員總工資月平均值為698.75萬元，護理收費遠遠不夠支付護理人員的人工費。醫療服務有別于一般商品，提供的服務多數是無形的，成本較難衡量，醫療服務不同技術難度的服務項目經常出現定價倒置的現象，導致醫療服務價格內部比價結構嚴重不合理。

二、思考及建議

（一）財政補償額度不夠，且通過調整醫療服務價格補償期望值過高。按照醫療服務價格調整補償比率為7：2：1的辦法，不能完全彌補取消藥品加成政策性虧損，R醫院仍然存在資金缺口78.22萬元，其中，價格補償缺口44.48萬元，財政補償缺口33.74萬元。因此財政補償20%的額度不夠，醫療服務價格調整補償70%的期望值過高，并且醫院在重點專科建設、人才培養、基本建設、設備購置，以及承擔重大公共衛生項目任務和急癥救治等都未予以保障，財政投入明顯不足。建議財政加大補償力度，足額彌補醫院實施藥品零差價后的政策性虧損;形成公立醫院改革專項資金長效機制。承擔對醫院基本建設、大型設備購置等投入責任，促進公立醫院改革健康發展。

（二）藥事服務收費并未落到實處。醫改意見雖然已增設藥事服務收費項目以體現藥事人員的服務價值，強化藥師的責任意識，以加強藥師隊伍的建設和推動臨床藥學的發展，但對藥事服務費收取方式、成本的測定方法等沒有做出明確的界定。筆者認為，藥房運營成本較高，“藥品零差率”后藥房的運營成本無法通過藥品贏利補償，且藥師提供的專業藥學服務對保障藥品安全、促進藥品合理使用方面都具有不可替代的作用。（2）應根據本地區的經濟發展水平，基于實際成本，科學量化藥學人員技術勞動價值，從根本上改變目前醫師用藥的絕對權威地位，形成合理用藥的良性藥事管理機制，全面提高醫療質量，并將藥事服務費納入醫保報銷范圍，以減輕就醫患者的負擔。

（三）醫護人員技術價值在醫療服務價格中沒有得到充分體現。為了體現醫院公益性，醫療服務價格一直采用低于成本的定價原則，對于材料損耗和設備折舊等物質消耗成本體現較多，成為醫療費用不斷上漲的重要因素。醫療服務改革離不開利益相關方的共同協作，必須通過醫藥、醫保、醫療的聯動改革，在價格、財政、醫保、衛生等各項綜合配套政策領域同步實施，規范診療行為，控制費用不合理增長。

（四）公立醫院必須加強內部控制管理。醫院的收支結余受醫療總收入和醫療成本兩方面的影響，因此“開源節流”、加強醫院內部控制管理是取消藥品加成政策后醫院平穩過渡的指導原則。（3）建議醫院加大對“疑、難、危、重”疾病診治的人才隊伍建設投入，從提升技術能力、服務質量、群眾滿意度方面來増加收入。另外，樹立預算、成本核算意識，尋求科學有效的績效分配方案，降低耗占比，是醫院可持續發展的方向。

三、總結

R醫院作為喀什地區屈指可數的三甲醫院，取消藥品加成后，醫療服務收入將成為醫院收入的重中之重。因此，在新形勢要求下，R醫院需要開展優質服務，提升醫療水平及周邊輻射力，努力辦好人民滿意醫院，減輕患者就醫負擔，實現黨和政府民心所向、人民群眾實惠所向，衛生事業長久發展的新局面。

注釋：

2017年度公立醫院綜合改革效果評價考核指標解讀和資料填報要求，2018年3月28日.

吳舒婷.三明市縣級公立醫院“藥品零差率”改革前后補償情況及效率分析[D].福建醫科大學碩士學位論文，2016年5月.

孔香云.取消藥品加成政策對省級公立醫院運營的影響及對策分析-以山東省RH綜合性三甲醫院為例[D].山東大學碩士學位論文，2017年5月，42.