基于集中指數對我國居民醫療服務利用公平性比較分析*

謝世發 鄭艷楠 付先知 徐 飛 孫長青 △

“十三五”衛生與健康規劃對“十二五”期間我國醫療衛生服務情況進行了總結，指出了在“十二五”期間，由于醫藥衛生體制改革的不斷推進，我國醫療衛生服務體系在不斷地完善，醫療衛生的服務能力也大幅提升，并提出在“十三五”期間將會積極推進分級診療制度的完善，進一步改善醫療服務[1]。本文對2011年和2016年我國醫療衛生服務利用情況進行比較分析，探討五年計劃改變后我國醫療服務利用的公平性的變化情況，為提高我國居民醫療服務利用的公平性、優化醫療衛生資源配置提供參考，為政府衛生規劃提供可行性建議。

資料和方法

1.資料來源

本文相關數據來自于2012年《中國衛生統計年鑒》和2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》。

2.研究方法

(1)集中指數 學者在對醫療衛生服務利用公平性的研究中，常采用集中指數方法來測量[2-5]。近幾年，付先知、王愛芹[6-7]等學者在進行宏觀領域研究分析時也采用此方法。集中指數可以從總體上量化與經濟因素相關的衛生服務利用的公平程度[8-9]，其取值范圍為-1～1，當集中指數數值為正值時，說明較多的資源傾向于配置在經濟水平較高的地區；為負值時，則傾向于較低地區。計算公式如下:

式中，μ代表各省衛生資源量的均值，r代表對應省份人均GDP排序，h代表對應省份衛生資源量。

(2)集中指數分解 集中指數分解由Adam Wagstaff提出[10]，可以將衛生資源量的總集中指數分解為各個影響因素的具體集中指數以及它們對總體不公平的貢獻，公式如下[5-6、11-12]:

學者在對影響衛生服務利用的諸多因素進行分類時，主要分為“需要變量”和“控制變量”兩大類[4、7、13]。參考相關文獻，本文將人均GDP列為控制變量，將常住人口、出生率、死亡率等列為需要變量。

3.數據處理

利用excel 2010工具進行數據整理，采用Stata 14.0軟件進行統計學分析。

結 果

1.全國宏觀層面統計性描述

本文選取了診療人次數和出院人數[13]兩個指標來反映居民醫療服務利用的情況。與2011年相比，2016年均呈現出上升趨勢。2016年，全國總診療人次數達到793170.05萬人次，相比2011年增加了26.47%，具體到地區來看，增幅最快的是北京市，達到了43.48%，增幅最低的是黑龍江地區，為12.46%；出院人數為 22 603.63萬人，較2011年增加了7 338.81萬人，增幅為48.08%，具體到地區來看，增幅最快的是西藏，達到了78.11%，增幅最低的是福建省，為21.27%。如表1所示。

2.公平性比較分析

(1)集中指數比較分析

2011年到2016年，門診診療人次數集中指數均大于0.1，說明六年間我國門診衛生服務利用在整體上傾向于經濟水平較發達的地區；出院人數集中指數六年間有所變化，十二五期間均是負值，2016年為正，但是由于其數值均很小，故從整體上來看，我國住院服務利用比較公平。從趨勢來看，與2011年比較，2016年門診服務利用不公平的程度更顯著，住院服務利用相對公平。見表2。

(2)集中指數分解比較分析

門診醫療服務利用集中指數分解比較分析結果顯示，門診醫療服務方面，2011年與2016年分解的結果類似。其中，常住人口、死亡率、人均GDP分解得到的集中指數為正值，說明這些因素使門診醫療服務利用整體傾向于經濟水平較高的地區，而出生率、孕產婦死亡率、老齡化水平分解得到的集中指數為負值，說明這些因素使門診醫療服務利用整體傾向于經濟水平較落后的地區。另外，2011年和2016年控制變量對總集中指數貢獻率分別為86.09%和88.16%，需要變量對總集中指數貢獻率分別為11.17%和10.61%。見表3。

表1 2011年、2016年醫療服務利用基本情況(萬人次)

表2 2011-2016年醫療服務利用集中指數情況

與2011年相比較，2016年住院醫療服務利用方面分解的結果變化較大。總體來說，需要變量對總集中指數貢獻率增加，控制變量對總集中指數貢獻率降低；需要變量中老齡化水平因素貢獻率增加明顯。如表4所示。

表3 2011年、2016年門診醫療服務利用集中指數分解結果

注：彈性系數是指集中指數分解時候的權重，**表示P<0.01，*表示P<0.05。

表4 2011年、2016年住院醫療服務利用集中指數分解結果

注：彈性系數是指集中指數分解時候的權重，**表示P<0.01，*表示P<0.05。

討 論

集中指數數值反映出我國居民醫療服務利用的公平性情況。當集中指數值大于0.1時，醫療服務利用較為不公平[14-15]。門診服務利用方面，2011年和2016年集中指數均大于0.1，并且在2016年又有所增加，表明門診醫療服務較為不公平；住院服務利用方面，2011年和2016年集中指數絕對值均小于0.1，住院服務利用較為公平。從橫斷面數據來看，門診診療人次數的集中指數均大于出院人數集中指數，表明相比居民住院服務來說，門診服務不公平更明顯。2011年與2016年均是如此。門診服務利用更不公平的原因除了經濟因素外，老百姓的就醫理念、區域的醫療服務能力、資源的配置、自感病情輕、人口的流動等都會對其造成影響[16-19]。

通過對總集中指數分解的結果能夠看出，影響門診醫療服務利用最主要的因素是人均GDP，2011年和2016年均是如此，2016年更為明顯。這與王愛芹等學者[4、7]的研究結果一致。經濟水平較高地區的居民健康意識較強[5]，能夠及時利用門診服務。經濟水平相對較差的地區仍舊存在醫療資源不足、醫療服務能力不足、醫療技術水平低等一系列問題[16]，這勢必會影響到人們對醫療服務的選擇。住院服務利用的影響因素發生了改變，2011年是控制變量，2016年需要變量影響更為明顯。這與老百姓健康意識及醫保意識發生轉變有關系[18]。老百姓對健康的需求越來越高,有學者認為，隨著我國城鎮化步伐的加快，老百姓的就醫觀念、健康意識、消費意識以及醫保意識發生了轉變，居民對衛生服務的潛在需要逐漸轉化成對衛生服務的需求和利用，甚至呈“井噴式”增長，從而增加了經濟水平落后地區的衛生服務利用[5、20]。

在需要變量中常住人口的貢獻率較大，2011年和2016年需要變量中常住人口因素對門診診療人次數和出院人數影響較大，P均小于0.01。在我國經濟水平相對較高地區(如上海、北京)幾乎具備了人口密度大、人均收入高等特點，這些地區居民教育水平相對較高，自我保健意識較經濟欠發達地區更強，對醫療服務利用的頻次會明顯增加。同時，出院人數的集中指數分解結果提示，2016年，老齡化水平對居民住院服務利用偏向經濟發展水平較高地區的貢獻率明顯高于其他需要變量，表明老年人群利用了較多的住院服務。這主要是由于我國老齡化進程加快，65歲及以上老年人口持續增長、高齡老人增長過快等原因引起[21]。目前我國處于老齡化階段,2017年年末，中國65周歲及以上人口達到15831萬人，占總人口數的11.4%[21]。這部分因人口特征引起的住院衛生服務不公平可認為是合理的不公平[4]。

綜上所述，2011年和2016年我國門診醫療服務利用均偏向經濟發達地區；住院服務利用公平性好于門診服務利用；社會經濟因素是門診服務利用不公平的主要影響因素，需要變量(常住人口、老齡化水平)是導致衛生服務利用不公平的重要影響因素。