高血壓患者住院費用及其影響因素研究*

王 予 徐沛瑤 朱 敏

【提 要】 目的 研究高血壓患者住院費用及影響因素。方法 利用秩和檢驗比較住院費用的分布特征；應用遞歸系統模型分析住院費用的影響因素。結果 鄉鎮衛生院患者次均住院費用為2537.87元，其中藥費占比最高(75.65%)；三級醫院的次均住院費用為6691.17元，其中檢查化驗費占比最高(44.77%)。遞歸系統模型分析顯示：疾病嚴重程度和城鎮居民醫保對住院費用既有直接影響又有間接影響；城鎮職工醫保和新農合等指標對住院費用只有間接影響；年齡、住院天數、醫院級別和是否手術對總費用只存在直接效應。結論 縮短住院天數、規范藥品使用和避免不合理的檢查化驗、完善醫療保險政策可以有效控制醫療費用，減輕高血壓患者的負擔。

隨著我國人口老齡化進程的加快，生活水平的提高，不斷增大的工作壓力以及長期存在的高鹽高油脂飲食習慣，使得高血壓的患病率逐年增長。據統計，到2016年我國總計有2.9億高血壓患者[1]。我國每年由于血壓升高的過早死亡人數比例也逐年增加，我國人群因高血壓造成的DALYs(disability-adjusted life-years，傷殘調整生命年)達3794萬人年，其中早逝損失壽命年為236.5萬人年，傷殘損失壽命年為3557萬人年[2]。高血壓作為一種非獨立的疾病，可以引發心、腦、腎等器官的功能或器質性損害，也是冠心病、腦卒中、中風和糖尿病等的重要危險因素。由于高血壓及其并發癥嚴重消耗醫療和社會資源，不僅極大地影響患者的健康，降低患者的生命質量，而且使家庭和社會背負沉重的經濟負擔。有研究顯示，2013年，高血壓直接經濟負擔占我國衛生總費用的6.61%[3]。我國高血壓呈現出明顯的“三高三低”(高患病率、高病死率、高致殘率、低知曉率、低治療率、低控制率)態勢[4]，防治效果不好，間接導致高血壓并發癥的發生，從而會進一步加重高血壓患者的疾病經濟負擔，形成惡性循環。本文通過研究高血壓患者的住院費用及其影響因素，為控制高血壓治療費用、減輕患者疾病經濟負擔和完善醫保政策等提供量化依據。

資料與方法

1.資料來源

本研究所有研究對象均為因高血壓住院的患者，其中鄉鎮衛生院高血壓住院患者的信息來源于遼寧省醫學信息中心數據庫(成立于2016年)2016年-2018年數據；三級醫院高血壓住院患者的信息來源于我省某三甲醫院2014年1月-2018年5月數據。研究對象的主要信息包括：人口學特征(病歷號、性別、年齡、婚姻狀況、職業、居住地區、聯系方式等)，臨床特征(入院診斷、嚴重程度、住院天數等)，結算方式，總費用，各項醫療服務費用(檢查費、化驗費、藥費、治療費、床位費等)等。

2.研究方法

采用描述性統計方法分析高血壓患者住院費用的一般特征；采用Mann-Whitney U檢驗分析性別、醫院級別、有無并發癥對住院費用的影響；采用Kruskal Wallis Test檢驗分析年齡、疾病嚴重程度、住院天數、醫療付費方式對住院費用的影響。應用遞歸系統模型探尋各因素影響住院費用的直接、間接以及總效應。

3.統計軟件

數據錄入采用Epidata 3.0，統計學計算采用SPSS 23.0統計軟件。

結 果

1.住院費用的分布及統計學檢驗

本研究共收集高血壓患者2758例，其中鄉鎮衛生院患者2080例，三級醫院患者678例。鄉鎮衛生院高血壓病患者的次均住院費用(中位數)為2537.87元，在住院費用中占比大小依次為藥費(75.65%)、檢查化驗費(12.50%)、其他費用(8.48%)、治療費(2.79%)、手術費(0.04%)。三級醫院高血壓患者次均住院費用(中位數)為6691.17元，在住院費用中，檢查化驗費、藥費、其他費用、手術費和治療費占比分別為44.77%、33.74%、15.86%、3.23%、2.41%。

經統計學檢驗，不同性別、年齡、住院天數、并發癥、疾病嚴重程度、醫院級別、付費方式住院費用差異有統計學意義。男性次均住院費用高于女性。年齡越大次均住院費用越多。三級醫院患者次均住院費用是基層醫院患者的2.6倍。有并發癥患者次均住院費用約是無并發癥患者的1.9倍。隨著疾病嚴重程度和住院天數的增加，次均住院費用越高。不同醫療保險的患者支付的費用存在差異，其中城鎮居民醫保的患者費用最高，其次是城鎮職工醫保，新農合的患者費用最低。詳細結果見表1。

表1 標高血壓患者住院費用分布

2.住院費用的遞歸系統模型分析

(1)篩選變量

本研究將住院費用和住院天數作為內生變量，在分析前將住院天數和住院費用做對數轉換成變量Y1和Y2。初步篩選的外生變量為性別、年齡、醫院級別、是否手術、有無并發癥、疾病嚴重程度、付費方式。

(2)模型的擬合

首先，以Y1(lg住院天數的對數)為因變量，各外生變量為自變量進行多元線性回歸分析。結果發現變量性別、年齡、醫院級別、是否手術、有無并發癥無統計學意義，因此，排除這些變量進行重新擬合，得到模型的F=28.931，檢驗P值<0.001，說明模型擬合較好。詳細結果見表2。

以Y2(lg住院費用)為因變量，Y1和各外生變量為自變量進行多元線性回歸分析。經過剔除無統計學意義的變量，再次擬合得到模型的F=546.450，檢驗P值<0.001。詳細結果見表3。

表2 住院天數影響因素的多元線性回歸分析結果

表3 住院費用影響因素的多元線性回歸分析結果

由模型1可知，按照影響大小排列順序是：城鎮居民醫保、新農合、城鎮職工醫保和疾病嚴重程度。

由模型2可知，醫院級別對住院費用的影響最大，其次是住院天數和是否手術，然后是疾病嚴重程度、是否城鎮居民基本醫療保險和年齡。

由上述兩個回歸模型可以得出，疾病嚴重程度和城鎮居民醫保對住院費用的影響既有直接效應又有間接效應，而城鎮職工醫保和新農合對住院費用只有間接效應，住院天數、年齡、醫院級別和是否手術對總費用只存在直接效應。

(3)計算各因素影響住院費用的直接、間接以及總效應

通過計算可得到各因素影響總費用的直接效應、間接效應和總效應(表4)，結果依次為是否手術、住院天數、醫院級別、是否城鎮居民基本醫療保險、是否新型農村合作醫療保險、是否城鎮職工基本醫療保險、疾病嚴重程度、年齡。

表4 外生變量對高血壓患者住院費用的影響效應

討 論

1.高血壓患者住院費用結構分析

本研究結果顯示，無論是三級醫院還是鄉鎮衛生院，藥費占相當大的比重，藥費是高血壓患者經濟負擔的主要來源。一方面，高血壓的疾病特點決定了長期服藥是該病的主要治療方式，另一方面，患病人數不斷增加、醫務人員用藥不合理、新特藥和進口藥的盲目超前消費以及醫療服務價格不合理等原因都會造成我國藥費比例過高。

在三級醫院和鄉鎮衛生院住院費用的構成比也不盡相同。對于三級醫院來說，檢查化驗費和藥費這兩項占比最高，分別為44.77%和33.74%，兩項構成之和超過78%。對于基層醫院來說，藥費占據總費用的絕大部分(75.65%)，但是處于下降趨勢，說明藥物零差率策略在我省基層醫院的實施初見成效，其次是檢查化驗費占總費用的12.50%，處于連年上升趨勢。由于我國實行的“基本藥物”、“藥品零差率”等策略也可能出現由“以藥養醫”轉換為“以檢驗、檢查養醫”的現象，因此必須加強相關配套政策的改革落實，提高老百姓的獲得感。

治療費在三級醫院和鄉鎮衛生院的住院總費用中的占比都很小，均不到3%，其原因主要是存在著醫療服務價格與其價值背離的情況，雖然取消藥品加成，為提高醫務人員勞務價值騰出了一定的空間，但還遠沒有達到理想的水平，醫務人員的技術勞務和知識價值仍未得到充分的體現，在一定時期內，醫院仍然有可能用不恰當的方式彌補醫務人員勞務價值的不足，一定程度上也增大了費用控制的難度[5]。因此，應當繼續深化醫療服務價格改革，在保障醫療質量的前提下，適當提高醫療服務性收費的比例，一方面可以更好地體現醫務人員的勞務價值，另一方面也可以調整住院費用的構成，使其更加合理，達到破除“以藥養醫”、避免“大檢查”和“大處方”等過度醫療的現象[6]。對醫院和醫生采取合理的激勵機制，是推動醫藥、醫療、醫保三項改革順利推進的前提[7]。

2.高血壓患者住院費用影響因素分析

遞歸系統模型分析結果發現疾病嚴重程度和城鎮居民基本醫療保險對住院費用的影響不僅存在直接效應而且存在間接效應，且與住院費用呈正相關，說明以上指標既直接引起住院費用增加，也可以通過影響住院天數而影響住院費用；而城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療保險等指標對住院費用僅有間接影響，即通過影響住院天數間接影響住院費用。手術、住院天數、醫院級別、年齡對住院費用只有直接影響。

是否手術對患者住院費用的影響非常大，進行手術的高血壓患者住院費用高于非手術患者，這可能與有手術的患者比其他患者需要更多的醫療服務有關。

住院天數是影響患者住院費用的關鍵因素，住院費用和住院天數之間呈正相關，即住院時間越長，住院費用越高。這與大多數研究結果一致[8-13]。住院天數延長(包括無效或術前住院日的增加)，床位費、診療費、護理費等每天各種項目費用的總和就會隨之增加，住院費用自然而然地會增加，同時部分醫務人員為了提高收益會延長患者住院天數。因此，在保證醫療質量的前提下，縮短住院天數是減少患者住院費用的重要措施。醫院可以采取臨床路徑實施管理[14]，特別是減少病人等候檢查或手術前期天數，這樣不僅可以減輕患者的經濟負擔，同時可以提高醫療機構床位周轉率，緩解病床緊缺現象。

醫院級別是影響住院費用的又一重要因素。本研究結果顯示，三級醫院的次均住院費用遠高于鄉鎮衛生院的次均住院費用，這與其他研究結果一致[15-16]。這是由于不同級別醫院的技術水平具有一定的差異性，三級醫院更可能采用新的醫療技術、較昂貴的進口藥品和最高級的設備，且醫院級別越高，國家定價的收費標準就越高，除此之外，高級別醫院收治重癥病人較多[17]，也會造成總費用在不同級別的醫院存在一定差異。世界衛生組織認為，居民80%以上的健康問題可以在基層解決[18]。政府應繼續加快分級診療制度建設，真正做到急慢分治、雙向轉診，這樣既節約了醫療資源，又降低了住院費用。

疾病嚴重程度除了直接對住院費用產生影響，也會隨著高血壓嚴重程度的增加，住院天數隨之增加，從而間接引起住院總費用增加。這與國內外大多數研究結果相似[8-13]。其原因可能是病情越嚴重，即高血壓等級越高，所需要接受的臨床檢查種類越多，治療方式也相對更復雜，隨之住院費用便會增加。因此，做好疾病的預防和早期治療是降低高血壓等慢性病經濟負擔的根本措施[19]。

除上述因素外，年齡也是影響住院費用的因素之一，住院費用隨著年齡的增長而增加。老年患者由于自身機體不斷衰老，抵抗力不斷下降，患病風險升高，易出現多次、長期住院情況，消耗較多的醫療資源，故老年患者的住院費用往往高于其他年齡段的患者。目前我國老年人口正在以3%的速度遞增，國內外很多學者的研究都表明人口老齡化是醫療費用增長的主要因素[20]。因此，應加強普通人群和重點人群的健康教育，倡導健康的生活方式，提高居民健康科普知識的知曉率，這樣有助于降低高血壓等慢性病的發病率，減輕高血壓等慢性病的疾病負擔。