基于“SHA2011”的遼寧省預防服務費用核算與分析*

張志鵬 李可欣 張潤波 董園園 王 昕△

【提 要】 目的 本研究主要核算遼寧省2014年預防費用的籌集與分配數據，探尋遼寧省健康產出提升空間。方法 采用衛生費用核算體系2011(SHA 2011)，核算遼寧省預防服務費用。結果 2014年遼寧省預防服務總費用為44.997億元，占經常性衛生費用的6.18%，占GDP比重約0.17%，人均預防費用約為106.02元；58.21%的預防費用來自政府籌資方案，企業與機構自籌貢獻了預防服務費用的18.85%，來自家庭衛生支出的費用約占14.27%。結論 對于遼寧省預防服務，應優化籌資結構，減輕個人負擔；完善相關政策，緩解“以醫養防”現象，轉變“醫防脫節”現象。

2014年遼寧省個人衛生支出占衛生總費用比重36.04%，與醫改初期降低個人衛生支出占比至30.00%的衛生事業發展目標相量甚遠[1]。有研究表明，公共醫療衛生措施每獲得一個DALY約50美元，而最低標準的基本臨床服務每獲得一個DALY約100美元[2]。因此，優化預防服務資源配置有助于推動健康服務從規模擴張的粗放型發展轉變到質量效益提升的綠色集約式發展。

目前，對于遼寧省的預防服務費用研究還比較少，本研究采用SHA 2011分析遼寧省預防服務費用，為優化遼寧省衛生資源配置，提高衛生費用使用效率提供數據支持與政策建議。

材料與方法

1.資料來源

本研究所用遼寧省預防總費用數據來自遼寧省衛生財務年報以及遼寧省衛生統計年鑒。費用配置比例數據源自對樣本機構的現場調查，主要通過訪談形式獲取。

2.抽樣方法

本研究采用多階段分層抽樣，最終納入省直機構7家，大連市58家，遼陽市62家，盤錦市64家，鐵嶺市61家，共計252家單位。

3.核算方法

遼寧省實際開展的預防服務以項目為基礎，首先對實際開展的項目進行核算，然后在每個項目下根據SHA2011中HC.6預防服務的六項分類進行重新歸類。

結 果

1.基本情況

2014年遼寧省預防服務總費用為44.997億元，占經常性衛生費用的6.18%，占GDP比重約0.17%，人均預防費用約為106.02元。

從遼寧省實際開展預防服務項目來看，預防服務費用主要用于免疫規劃、傳染病防治、婦幼衛生等預防服務，其中免疫項目6.37億元，占比14.15%，傳染病防治和婦幼衛生分別為5.01億元和4.98億元，分別占比11.12%和11.07%。值得注意的是，慢病防治以及老年人保健項目占比不是很高，均在4%左右，健康教育項目也只占2%。

2.預防服務功能配置分析

(1)籌資方案的功能配置

各籌資方案對預防服務補助流向有較大差異。其中政府籌資方案中有1/4用于流行病學監測、危險因素和疾病控制項目，其次分別用于疾病早期診斷、健康狀況監測以及免疫項目，占比分別為18.98%、17.55%以及14.03%；企業與機構自籌主要用于補償其提供的流行病學監測、危險因素和疾病控制項目(48.83%)，其次用于疾病早期診斷項目和健康狀況監測項目，占比分別為23.71%和20.70%，而家庭衛生支出主要用于健康狀況監測項目(體檢)和免疫項目(二類疫苗)(見表1)。

3.預防服務費用籌資分析

(1)各類預防服務費用的籌資方案補償

總體來看，2014年預防服務費用補償主要來自公共籌資方案中的政府籌資方案，占比達51.87%，其次為自愿籌資方案與家庭衛生支出，二者基本持平，分別占比24.77%和23.35%。

表1 預防服務費用中各籌資方案的功能流向構成(%)(部分)

分項目來看，不同的預防服務籌資結構有較大差異。面向公眾的服務項目費用以政府籌資以及企業與機構自籌為主，如信息、教育和咨詢項目中政府籌資方案和企業與機構自籌分別占比55.17%和44.04%，流行病學監測、危險因素和疾病控制項目中政府籌資和企業與機構自籌分別占比52.51%和46.53%。而面向個人的服務項目中家庭衛生支出占比較高，如免疫項目和健康狀況監測項目中家庭衛生支出占比分別為53.61%和44.48%。

(2)各類預防服務提供機構籌資方案補償

各類預防服務提供機構的籌資方案有較大差異。54.17%的醫院預防服務費用來自醫院自籌，同時家庭衛生支出也負擔了27.56%的預防費用，均遠高于政府籌資方案(18.27%)對其所開展服務的補償。基層醫療衛生機構的預防服務費用主要來自公共籌資方案，其中強制性醫療保險方案補償77.91%(表2)。

表2 各類預防服務費用中各籌資方案補償給提供機構的構成(%)

4.預防服務費用機構配置分析

(1)預防服務費用各籌資方案的機構配置 從預防服務費用籌資方案的機構流向來看，政府籌資方案主要流向公共衛生機構，87.21%的籌資用于公共衛生機構，而對醫院的補償只有對公共衛生機構補償的1/10；企業和機構自籌資金大部分發生在醫院，占比80.37%；家庭衛生支出主要發生在醫院和公共衛生機構，占比分別為54.00%和44.88%(表3)。

表3 預防服務費用中各籌資方案的機構流向構成(%)(部分)

討論與建議

1.優化籌資結構，加大社會醫療保險對面向個人為主的預防服務的投入，減輕家庭衛生支出負擔

對遼寧省預防服務項目籌資方案的構成分析可知，面向個人為主的免疫項目及健康狀況監測項目主要籌資均來自家庭衛生支出，是家庭衛生支出在預防服務方面的主要負擔。萬泉的研究認為，醫療保險籌資水平和資金效率的提高，將成為降低個人衛生支出比重的關鍵因素[1]。遼寧省預防服務費用中政府籌資方案占比雖高，但總量并不大。由于低收入家庭用于體檢及二次免疫的機會成本較高，因此建議繼續加大政府投入的同時細化并提高社會醫療保險對以面向個人為主的預防服務的投入項目與比重，減輕家庭衛生支出負擔，提高預防服務利用的公平性。

2.落實對醫療機構開展預防服務的補償政策，提高政府投入，緩解“以醫養防”現象

對籌資方案的分析可知，80.37%的機構自籌發生在醫院，而醫院開展的預防服務有超過一半的經費是通過自籌所得，即用醫療服務補貼預防服務，這提示醫院存在較為嚴重的“以醫養防”現象。而政府對預防服務的投入卻大多流向了公共衛生機構。這與陳珊提出的公立醫院公共衛生服務補償存在補償水平偏低、補償范圍太窄以及補償方式不明確[3]等現狀相吻合。在缺乏財政補償的情況下，醫院不得不通過收費收入自我補償，這無疑會降低醫院提供高質量預防服務的意愿。因此建議政府細化并拓展對醫院開展各類公共衛生服務項目的補償范圍，提高補償標準，收集實際開展信息，明確補償方式并落實補償政策。

3.針對老年人群，要做好其高發疾病的三級預防，凸顯預防服務效益

對遼寧省治療費用的研究提示，遼寧省同年治療費用占經常性衛生費用的75.41%，遠高于預防費用，而面向老年人口的預防保健僅占全部預防服務費用的4%[4]。這表明遼寧省醫療模式依舊存在重治療，輕預防的現象。另一方面，遼寧省65歲及以上人口比重已達12.01%，增長率為6.00%[5]。有研究顯示老齡人口每增加1%，人均衛生費用將上升35%[6]。李紅浪提出老齡化是不可控因素，但針對其潛在衛生服務需求，開展基層衛生服務，重視其慢性病的管理能有效控制衛生費用增長[7]。因此，建議在基層醫療衛生機構針對老年人群高發疾病開展合理而價廉的預防服務，以控制其衛生費用增長。

4.可適當增加計劃免疫范圍，以降低醫療費用負擔

遼寧省預防服務家庭衛生支出中36.04%用于免疫項目，預防接種作為一種投入產出高的預防服務，對其投入一定比例的社保基金可以提高資金的使用效率以及居民的健康水平[8]。侯萬里的研究認為，將二類疫苗納入社會醫療保險支付范圍存在巨大需求[9]。因此建議將部分二類疫苗納入社會醫療保險支付范圍以降低二類疫苗的經濟障礙與自付額度。

5.擴大健康教育的范圍及程度，提高居民預防服務意識，轉變“醫防脫節”現象

遼寧省用于健康教育的資金僅占全部預防服務費用的2.1%。調查顯示，與藥物治療相比，健康教育收效高，投入低，可看作是治療慢性病的一種手段[10]。但健康教育作為公共產品，離不開政府的支持。因此，建議政府完善對開展健康教育的公共衛生機構、基層醫療機構等機構的專項補助，并鼓勵其進一步擴大健康教育的范圍及程度，并對高發疾病和特殊人群開展有針對性的教育活動，提高居民預防服務意識，轉變“醫防脫節”現象。