老年社區護理服務項目指標體系構建研究*

濰坊醫學院公共衛生與管理學院(261053) 李 偉 張小偉

【提 要】 目的 構建老年社區護理服務項目指標體系。方法 采用政策文件內容分析法、文獻分析法、深度訪談等定性與定量相結合的研究方法，建立老年社區護理服務項目指標體系，采用歸一法和組合法確定各指標權重。結果 在國內外遴選30位專家進行兩輪專家咨詢。兩輪專家應答率分別為93.75%和87.50%，提出修改建議的專家占比分別為50%(15/30)和25%(7/28)；專家權威系數的平均值為0.882；兩輪專家咨詢的協調系數分別為0.351(χ2=526.971，P<0.01)和0.570(χ2=734.522，P<0.01)，經卡方檢驗有統計學意義且協調系數上升，專家意見分歧縮小，逐漸趨于一致。結論 本研究建立了老年社區護理服務項目指標體系，包含一級指標3個，二級指標9個，三級指標32個。本研究有利于社區衛生服務中心制定更加完善的社區護理服務計劃，有利于從老年人實際健康狀況出發滿足老年人對社區護理服務項目的需要，進而增進健康、擺脫疾病、減少致殘，實現促進健康的目標。

隨著我國老齡化形勢的逐漸加劇，醫療費用普遍上漲，人們對健康狀況的不斷關注，以及傳統家庭護理能力的缺失等諸多問題，老年社區護理服務的需求將越來越緊迫[1]。本研究從社區護理功能要求出發，打破傳統以“疾病護理”為中心的護理理念，實施由護士主導對老年人晚年生命過程的健康管理，擺脫單一執行醫囑、實施上門靜脈輸液等基礎護理模式束縛，結合老年人整體健康，從健康促進、疾病預防和疾病護理三個維度構建老年社區護理服務項目指標體系，為不同健康狀況(健康、亞健康、患病)的老年人提供社區護理服務。

方 法

1.研究方法

本研究采用改進的德爾菲法[3]進行兩輪咨詢，通過電子郵件和紙質信函，第一輪向專家發送咨詢問卷、背景材料和填表說明；收集、整理、分析首輪咨詢結果，第二輪向專家發送調整后的指標體系及統計結果，依據專家的反饋，再次對指標進行刪除和修訂，最終建立老年社區護理服務項目指標體系。

(1)指標的選擇和框架的確定

本研究以拉菲利社區健康促進模式、人口健康促進理論、三級預防理論為理論基礎，并融入美國《2000年健康人民》、我國《基本公共衛生服務規范(2011年版)》和《健康素養66條》，借鑒中外文獻，結合專家意見和我國現實情況，擬定指標體系框架。采用政策文件內容分析法、文獻分析法、深度訪談等定性與定量相結合的研究方法提取項目指標，初步形成老年社區護理服務項目指標體系。文獻來源為：中英文電子文獻數據庫和紙質文獻庫，政府和國際組織等官方網站，Google Scholar 等搜索引擎。依據研究內容，擬定的中文檢索為：老年/老年人+社區+護理+供給/需求/滿意/項目/內容，擬定的英文檢索詞為：community + old/the aged/elderly + care/nurse + supply/demand/satisfaction/project/content.

(2)專家的遴選

專家的代表性和權威性對德爾菲法預測至關重要，因此要從與本研究主題相關的分支學科中選擇有一定經驗且對本研究感興趣的專家，考慮到部分專家可能因故中途退出，所以本次咨詢最終選擇30名專家。

(3)咨詢表基本情況

在政策文件內容分析、文獻分析和深度訪談的基礎上，課題組編制了專家咨詢問卷。該問卷共包括五個部分：專家基本情況、老年社區護理服務項目概述、老年社區護理服務內涵框架、專家權威程度評價和老年社區護理服務項目指標體系專家評分表。

統計分析

運用EpiData 3.0 軟件建立數據庫，用雙錄入法進行核對，確保數據的準確性。采用SPSS19.0軟件從兩個方面進行統計分析，一方面對專家的積極性系數、權威系數等進行分析；另一方面對指標的重要性均數、標準差、變異系數、專家協調系數、指標權重等進行分析。采用歸一法和組合法計算指標權重，歸一化權重Wj的計算公式：

本研究所建立的指標體系共三級，每一級所包含的全部指標的權重系數之和均為1。為了考慮各級指標在所有同類指標中的權重分配，需分別計算各二級指標和三級指標的組合權重，二級指標的組合權重Wcj為同類指標下所屬一級和二級指標的歸一化權重之積，二級指標的組合權重Wcj=W1j×W2j。

結 果

1.專家的基本情況

本研究從高等院校、各級醫院和社區衛生服務中心三類單位遴選專家，參與課題咨詢的專家共有30人。其中年齡最小30歲，最大60歲，平均年齡(46.47±7.42)歲，從業年限最短11年，最長38年，高級職稱13人(43.4%)，副高級職稱10人(33.3%)，中級職稱7人(23.3%)，有國外學習經歷者20人(66.7%)，見表1。

表1 咨詢專家基本情況

2.專家的積極系數

專家的積極系數通常以咨詢問卷應答率來體現，課題組第一、二輪各發出專家咨詢表32份，第一輪回收有效問卷30份，應答率均為93.75%；第二輪回收有效問卷28份，應答率均為87.50%。在專家咨詢過程中提出修改意見和建議的比率分別為:第一輪50%(15/30)，第二輪25%(7/28)。

3.專家的權威程度

專家的權威程度用專家權威系數(Cr)來表示，由指標判斷系數Ca(對指標作出判斷的依據和影響程度的大小)和指標熟悉程度系數Cs(對本研究領域的熟悉程度)兩個因素決定，Cr=(Ca+Cs)/2。為便于計算，判斷依據和熟悉程度均設為1～3分，其中判斷依據包括：理論分析、實踐經驗、對國內外的了解或參考國內外資料、個人直觀感。由表2可知，專家權威系數的平均值為0.882。

表2 專家權威程度

4.專家的協調程度

專家意見的協調程度有兩種表達方式，對于單個指標通常以指標變異系數的大小為衡量依據，變異系數越小，協調程度越高；對于整個指標體系通常以協調系數W及其顯著性檢驗為衡量依據。協調系數W的計算公式[3]：

表3 專家協調系數

5.指標篩選的依據及結果

根據專家打分，采用數理篩選法并結合專家訪談和專題小組討論共同確定需要保留、刪除和調整的指標。數理篩選法依據重要性均數和變異系數，當指標的重要性均數≥4、變異系數≤0.25時，保留該指標；當指標的重要性均數<4、變異系數<0.25時，刪除該指標；其余情況結合專家訪談和專題小組討論，從該指標的概念、特征、主要內容、適用范圍出發，具體分析該指標的合理性及所屬領域、對整個指標體系的貢獻、指標之間的重疊性及獨特性、指標對促進老年人健康的意義等。最終確立的老年社區護理服務項目指標體系包含3個一級指標，9個二級指標和32個三級指標，并采用歸一法和組合法計算指標權重，見表4。

表4 老年社區護理服務項目指標體系(指標重要性均數及權重分布)

討 論

護理服務在滿足人們整體健康需求方面不可替代，老年人對社區護理服務項目的實際利用，能夠直接反映社區為老年人提供護理服務的數量，間接反映社區通過護理服務對老年群體健康狀況的影響。隨著我國社會經濟的發展和老齡化的不斷加深，老年人由于各種因素的制約，對社區護理的需求將會越來越大，隨之而來的對社區護理服務的要求也越來越高。在我國護理服務體系中，醫院老年護理一直占據著主要地位，本應在社區接受醫護服務的老年人卻常常擠占醫院資源。近幾年來，國家相繼出臺了《全國護理事業發展規劃2016—2020》、《中國防治慢性疾病中長期規劃(2017—2025)》、《“十三五”衛生與健康規劃》、《老年人健康管理技術規范》等政策文件，提出要大力開展社區衛生服務，滿足老年人對社區護理服務的強烈需求，這對老年社區護理的發展將會起到強有力的引導作用。

1.社區護理服務項目指標體系構建的科學性與合理性

參與本研究的30位專家涵蓋醫院、社區衛生服務中心和高等院校，其中臨床護理和科研教學各15位專家，以確保專家在理論知識和臨床實踐經驗兩個層面的均衡。有研究[4]認為，德爾菲咨詢中專家的問卷回收率應達70%以上，本研究第一、二輪發出的專家咨詢問卷有效回收率分別為93.75%和87.50%，說明專家參與的積極性較高。一般認為Cr≥0.7為專家權威程度可接受，>0.8則表示權威程度較高[5]，本研究專家對健康促進、疾病預防和疾病護理三項一級指標，判斷依據和熟悉程度系數均在0.8以上，權威系數平均值為0.882，表明專家對所咨詢的問題較熟悉或熟悉，保證了研究的可靠性。協調系數W的范圍為0～1，越接近1，協調程度越高[6]，第一、二輪專家協調系數分別為0.351、0.570(P<0.01)，說明專家意見分歧縮小，并逐漸趨于一致，結果可取。

2.老年社區護理服務項目指標權重分析

本研究通過對專家打分進行統計分析，確定各項指標的權重系數，優點是集中專家意見，對專家所依據的經驗進行量化處理，使主觀權重系數有了眾數基礎，增加了指標的可靠性。從一級指標來看，健康促進、疾病預防和疾病護理權重分別為0.344、0.354、0.302，其中疾病預防的權重最高，疾病護理的權重最低，說明疾病預防在老年社區護理服務工作中尤為重要，傳統“過度重視醫療，輕視預防”的工作方式已經不再適用[7]，社區護士應貫徹預防為主的戰略方針，制定社區護理計劃，預防或延緩疾病的發生發展。從二級指標來看，健康生活方式與行為、早發現和早診斷、長期護理在不同維度中所占權重較大。健康生活方式與行為屬于健康促進維度，在日常生活中不良健康生活方式與行為是多種疾病發生、發展的重要誘因，而社區護士往往可以利用專業知識，幫助老年人改變那些不良的行為方式和生活習慣，指導老年人進行自我健康管理[8]；早發現和早診斷屬于疾病預防維度，以社區為基礎對老年人進行定期篩查和健康監測，能夠發現并預防疾病的進一步發展和惡化，是防控疾病的有效途徑[9]；長期護理屬于疾病護理維度，對慢性病或失能失智人員的長期照護[10]，一般周期較長，側重于維持或增進老年人的身體機能。從三級指標來看，健康知識宣教、一般疾病護理、慢性疾病護理、中醫護理所占權重較大。健康知識宣教包括健康知識講座、健康資料的宣傳和個體化健康教育三種形式，在社區持續、有效地開展健康知識宣教能夠增加老年人對各種疾病知識的了解，樹立健康意識，進而規范自身健康行為；一般疾病護理是針對非慢性疾病、非傳染病、不需長期干預等疾病的護理，如感冒、胃腸炎、呼吸道感染等，是根據日常生活環境、社會環境和心里因素對患者的影響及時實施的最基本的措施，是對病人加以保護和指導，以滿足病人除自我照顧以外的基本需要。慢性病的防治工作極其重要，老年人身體素質差，精神壓力大，容易引發慢性病，其中很多老年人患有不止一種慢性病，大醫院資源有限，這就導致慢性病的健康管理工作必須轉移到社區。社區護士應積極主動參與到老年慢性病患者的管理與服務中，依據護理程序，為老年慢性病患者提供系統化的整體護理。

老年社區護理服務項目指標體系的實用價值體現在以下幾個方面：①該指標體系能夠較完整地呈現社區護士為老年人提供的護理服務項目；②依據該指標體系可以對社區護士進行全方位的培訓，克服培訓體系中不實用、不常見的護理知識和技能，針對社區護士常用護理服務項目進行專題培訓，不斷提高護士的職業技能；③該指標體系可從多個視角進行社區護理服務項目研究，以老年人為研究對象，可進行需求和滿意度的研究；以社區護士為對象，可進行供給和績效考評的研究。在專家咨詢評分中，兩輪可操作性評分結果顯示，各項指標得分均在3分以上，說明指標具有較好的可操作性。在獲取指標數據信息中，要嚴格按照規范操作，確保能夠穩定、持續地獲取老年社區護理服務項目指標定量數據。

結 論

本研究在對相關領域文獻研究、歷史性資料回顧的基礎上，遴選該領域具有代表性的專家，利用德爾菲法構建了老年社區護理服務項目指標體系。為滿足老年人的健康需要，規范老年社區護理服務，開展持續性、人格化和綜合性的老年社區護理服務提供參考依據。