Ⅱ型剖宮產疤痕妊娠手術方式的臨床探討

趙英武, 付 婷

(1. 陜西省銅川市人民醫院 婦產科, 陜西 銅川, 727000;2. 陜西省第四人民醫院 婦產科, 陜西 西安，710043)

剖宮產疤痕妊娠是指胚胎著床于剖宮產疤痕部位，是剖宮產遠期嚴重并發癥，病情進展可伴腹痛、出血甚至子宮破裂危象，危及患者生命[1]。剖宮產疤痕妊娠一旦確診，需立即終止妊娠。目前臨床治療剖宮產疤痕妊娠時，多進行疤痕妊娠分型[2-3]。微創手術是目前治療剖宮產疤痕妊娠的首選技術。本研究選取Ⅱ型剖宮產疤痕妊娠患者，對其采取不同術式治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準: ① 符合醫學倫理委員會標準; ② 患者分型符合《剖宮產瘢痕妊娠診斷與治療共識》[4]中Ⅱ型標準; ③ 患者要求手術治療。排除標準: ① 合并子宮肌瘤、卵巢腫瘤、腺肌癥等婦科疾病; ② 伴嚴重心、肝、腎等器質性疾病; ③ 中途退出研究者。選取本院2016年12月—2019年1月收治的120例Ⅱ型剖宮產疤痕妊娠患者，按術式分為2組各60例。A組患者年齡21～38歲，平均(27.51±5.28)歲; 孕次2～4次; 距上次剖宮產時間14個月～8年，平均(3.76±0.65)年; 停經時間6～10周，平均(8.21±0.65)周。B組患者年齡21～39歲，平均(28.02±5.31)歲; 孕次2～4次; 距上次剖宮產時間13個月～8年，平均(3.81±0.62)年; 停經時間6～10周，平均(8.30±0.64)周。2組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手術方法

2組患者術前行子宮動脈栓塞術，取仰臥位，雙側腹股溝區常規消毒; 選用局麻，行Seldinger穿刺，置入動脈短鞘; 沿鞘內送入導管，造影顯示子宮動脈，在導絲引導下將導管送入子宮動脈; 取明膠海綿細顆粒+造影劑混合液緩慢注入動脈，血流減慢后停止注射，對側處理措施相同; 術后拔管、拔鞘，穿刺部位壓迫止血[5-6]。A組行宮-腹腔鏡剖宮產疤痕妊娠病灶切除術聯合子宮修補術，患者氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，于肚臍、腹部做4個穿刺孔，置入腹腔鏡，檢查膀胱、子宮等盆腔、腹腔情況，松解粘連，下推膀胱; 置入宮腔鏡檢查宮腔、頸管結構，吸宮; 透光試驗下明確疤痕薄弱部位; 在腹腔鏡下切除瘢痕及殘余部位，沿疤痕膨隆部邊緣切開，逐層進入宮腔，完整切除病灶，肌層及漿肌層行0號可吸收線連續縫合; 術后宮腔鏡下觀察病灶切除，若病灶殘留以等離子刀切除病灶。B組行宮腔鏡剖宮產疤痕妊娠病灶切除術，超聲檢查子宮長度，逐層擴張宮頸，置入宮腔鏡下探查宮腔及頸管，吸宮后，環形電極切除疤痕及殘余病灶。

1.3 觀察指標

① 記錄2組手術具體指標、手術成功率及二次手術率; ② 觀察2組月經恢復時間及血人絨毛膜促性腺激素(HCG)恢復時間; ③ 觀察2組術后大出血、膀胱損傷、宮頸損傷、子宮穿孔等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 2組手術指標及術后恢復時間比較

2組手術指標比較，差異有統計學意義(P<0.05); 2組術后恢復時間比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組手術指標及術后恢復時間比較

與A組比較, *P<0.05。

2.2 2組手術成功率及二次手術率比較

A組手術成功率高于B組，二次手術率低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術成功率及二次手術率比較[n(%)]

與A組比較, *P<0.05。

2.3 2組術后并發癥發生情況比較

2組術后無子宮穿孔、大出血情況發生, A組1例患者因膀胱與宮頸黏連緊密且難以分離，術中發現膀胱損傷后行膀胱修補術，并發癥發生率為1.67%; B組2例陰道少量出血, 1例膀胱損傷，并發癥發生率為5.00%。2組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

剖宮產疤痕妊娠是目前危害妊娠女性身心健康及生命安全的危急重癥。剖宮產切口疤痕部位薄弱，收縮能力差，同時妊娠疤痕部位周圍有豐富的血管，一旦開放血竇，將無法自行關閉，導致致命性大出血[7-8]。Ⅱ型剖宮產疤痕妊娠患者疤痕缺損部位完全種植孕囊，此后逐漸向膀胱、腹腔處生長，孕早期有可能發生出血、子宮破裂等危急并發癥。目前, Ⅱ型剖宮產疤痕妊娠的治療方式不夠規范，以清宮術、腹腔鏡、宮腔鏡及子宮切除術等技術為主[9-11]。

在疤痕妊娠中，應用子宮動脈栓塞術可有效預防及控制術中大出血，確保患者生命安全，但不宜將其作為單獨治療手段，而應采取聯合術式治療[12-13]。本研究中, 2組患者術前行子宮動脈栓塞術，其中A組患者手術時間、術中出血量低于B組，手術成功率高于B組，二次手術率低于B組，差異均有統計學意義(P<0.05), 但術后恢復及并發癥比較無顯著差異[14-15]。究其原因為宮腔鏡是治療疤痕妊娠的主要術式，具有恢復快、并發癥少等優勢，且能保留子宮，創傷小; 而Ⅱ型剖宮產疤痕妊娠者的孕囊位于剖宮產切口疤痕肌層內，肌層組織變薄、缺如，周圍血運豐富，故清宮術及宮腔鏡手術難以實施，手術成功率低，具一定局限性[16-17]; 腹腔鏡疤痕處病灶切除術為最佳治療方案，可切除疤痕處病灶，并能修補憩室，對Ⅱ型剖宮產疤痕妊娠具有顯著效果。

綜上所述，對Ⅱ型剖宮產疤痕妊娠患者實施宮-腹腔鏡剖宮產疤痕妊娠病灶切除術聯合子宮修補術療效確切，可作為其最佳治療方案，值得臨床應用。