不同劑量羅哌卡因聯合芬太尼在分娩鎮痛中的應用效果評價

和優娟, 喻 倩

(空軍軍醫大學第二附屬醫院 麻醉科, 陜西 西安, 710038)

分娩是正常的生理現象，但分娩過程產生的疼痛不僅會降低產婦舒適度，還會引起機體應激反應，造成母體及胎兒內環境變化，對分娩過程產生不利影響[1]。分娩鎮痛是減輕應激反應、改善母嬰結局的重要方法，提高分娩鎮痛效果及安全性是圍生醫學研究的重點內容。羅哌卡因聯合阿片類藥物是分娩鎮痛的首選藥物方案，其中羅哌卡因由純左旋體構成，具有感覺及運動阻滯分離的特點，而阿片類藥物具有良好的鎮痛效應，二者聯合應用可增強局麻藥鎮痛效果，同時并不增強肌松效應[2-3]。目前，有較多研究[4-5]報道羅哌卡因及芬太尼單獨或聯合用于分娩鎮痛方面的效果，但藥物的使用劑量尚無統一標準，不同研究報道的結果亦存在一定差異。本研究探討不同劑量羅哌卡因聯合芬太尼用于腰-硬聯合麻醉的鎮痛效果及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2018年9月本院住院的120例單胎初產婦作為研究對象。納入標準: ① 初產婦; ② 年齡25～35歲，孕周37～41周; ③ 擬自然分娩; ④ 經產前超聲檢查為正常單胎，胎位正常; ⑤ 美國麻醉醫師協會分級(ASA分級)[6]為Ⅰ、Ⅱ級者; ⑥ 產婦及家屬對本研究知情并簽署同意書。排除標準: 有陰道分娩禁忌證者; 存在妊娠合并癥者; 有硬膜外麻醉禁忌證者。采用隨機數字表法將產婦分為低劑量組、中劑量組及高劑量組，每組40例。3組產婦年齡、體質量、孕周、ASA分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組產婦一般資料比較

1.2 方法

所有產婦給予常規生命體征及胎心監測，開放靜脈通路，給予乳酸鈉注射液500～1 000 mL靜脈輸注; 待宮口打開為2 cm并進入第一產程時，開始進行鎮痛。產婦經L2～3行腰-硬聯合穿刺，于蛛網膜下腔注射不同劑量羅哌卡因(鹽酸羅哌卡因注射液，規格100 mg/10 mL, 批準文號H20100103, 生產企業AstraZeneca AB)及芬太尼(枸櫞酸芬太尼注射液，規格0.1 mg/2 mL, 國藥準字H42022076, 宜昌人福藥業有限責任公司) 2 μg/mL混合麻醉藥，其中低劑量組、中劑量組、高劑量組羅哌卡因濃度依次為0.10%、0.15%及0.20%。留置導管后連接自控鎮痛泵。自控鎮痛泵麻醉藥物為0.10%羅哌卡因及0.50 μg/mL芬太尼混合液，自控鎮痛背景量為5 mL, 單次自控鎮痛用量為5 mL, 間隔時間為20 min, 分娩過程中產婦自覺疼痛加重時行自控鎮痛，胎兒娩出后1 h停止泵入，拔除導管。

1.3 觀察指標

① 疼痛程度評價: 采用視覺模擬評分法(VAS評分)[7]對產婦鎮痛前，鎮痛后10、30、60、120 min以及宮口開3～4 cm、宮口開7～8 cm、宮口全開時的疼痛程度進行調查, VAS評分為0～10分，其中0分表示無痛, 10分表示無法忍受的劇痛，產婦按照主觀感受評價。② 運動阻滯程度評價：采用Bromage評分法[8]進行評價，其中0分為無運動阻滯; 1分表示不能進行抬腿運動，可進行屈膝、屈踝關節; 2分表示僅能屈踝關節; 3分表示不能進行抬腿、屈膝、屈踝關節。運動阻滯的評價每30 min進行1次，連續評價直至停止鎮痛。③ 鎮痛情況比較: 記錄患者鎮痛起效時間(給藥后至VAS評分下降幅度>2分的時間)、產程潛伏期及活躍期自控鎮痛藥物用量。④ 分娩情況: 記錄產婦產程及分娩方式，記錄新生兒Apgar評分情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0進行數據處理與統計學分析，計數資料行χ2檢驗或Fisher精確檢驗，多組多時間點計量資料行重復測量方差分析，組間有意義的指標行獨立樣本t檢驗，時間點間差異有統計學意義的指標行配對樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組產婦不同時間點疼痛程度評分比較

鎮痛前，鎮痛后10、30 min及宮口全開時，各組產婦VAS評分差異無統計學意義(P>0.05); 鎮痛后60、120 min及宮口開3～4 cm、宮口開7～8 cm時，中劑量組及高劑量組產婦VAS評分顯著低于低劑量組(P<0.05)。見表2。

2.2 3組產婦鎮痛中運動阻滯發生情況比較

高劑量組有4例(13.33%)產婦鎮痛后出現運動阻滯, Bromage評分均為1分，約40 min后運動阻滯狀態消失; 其他組鎮痛期間未發生運動阻滯。

2.3 3組產婦自控鎮痛藥物用量比較

中劑量組及高劑量組鎮痛起效時間顯著早于低劑量組(P<0.05); 3組產婦潛伏期及活躍期自控鎮痛藥物總用量及平均用量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 3組產婦不同時間點VAS評分比較 分

與低劑量組比較, *P<0.05。

表3 3組產婦自控鎮痛藥物用量及起效時間的比較

與低劑量組比較, *P<0.05。

2.4 3組產婦產程、分娩方式比較

3組產婦產程時間及分娩方式比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組產婦產程、分娩方式比較

2.5 3組新生兒Apgar評分比較

3組新生兒出生后1、5、10 min的Apgar評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組新生兒Apgar評分比較 分

2.6 3組產婦不良反應發生情況比較

低劑量組產婦發生惡心1例; 中劑量組發生惡心嘔吐1例、瘙癢1例; 高劑量組產婦發生惡心嘔吐3例、瘙癢5例。低劑量組、中劑量組、高劑量組不良反應發生率分別為2.50%、5.00%、20.00%, 差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

理想的分娩方式要具有起效快、鎮痛效果顯著、避免運動阻滯、對母嬰影響小等特點[9]。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，結構與布比卡因類似，但其療效及安全性均優于布比卡因，可通過阻滯神經興奮及傳導、抑制鈉離子通道等發揮鎮痛效應。研究[10]證實，低濃度羅哌卡因可使感覺與運動阻滯發生分離，對中樞神經系統及心血管系統毒性低，具有較好的安全性。芬太尼是一種人工合成鎮痛藥，可作用于灰質及脊髓角質區阿片類受體物質，具有良好的鎮痛效果。羅哌卡因與芬太尼復合應用可發揮協同作用，不僅可增強鎮痛效果，還可減少局麻藥物的用量，減少對母嬰的不良影響[11]。

本研究中, 3組產婦在鎮痛后VAS評分均顯著降低，證實羅哌卡因復合芬太尼在分娩鎮痛方面更具療效。進一步對不同劑量羅哌卡因鎮痛效果進行比較，中劑量組及高劑量組鎮痛后60、120 min以及宮口開3～4 cm、7～8 cm時疼痛評分較低，且鎮痛起效時間較短，提示相對較高劑量的羅哌卡因可能見效更快、作用時間更持久。值得注意的是，本研究中使用0.20%羅哌卡因復合芬太尼的患者中有4例出現運動阻滯，推測其原因可能與羅哌卡因濃度過高及產婦個人體質有關。季小清等[12]比較了0.10%、0.125%、0.15%羅哌卡因復合芬太尼用于硬膜外分娩鎮痛的效果，結果顯示，在鎮痛后5、10、15 min以及第二產程時, 0.15%羅哌卡因組孕婦VAS評分顯著低于0.10%、0.125%羅哌卡因組; 在鎮痛后15 min時, 0.125%羅哌卡因組孕婦VAS評分低于0.1%羅哌卡因組，且各組下肢運動阻滯程度無明顯差別，因此該研究將0.15%作為羅哌卡因復合芬太尼的最佳劑量。李瑞等[13]探討了0.08%、0.10%、0.15%羅哌卡因聯合舒芬太尼用于分娩鎮痛中的效果，結果顯示，在鎮痛后5、30、60 min及分娩即刻，0.10%、0.15%羅哌卡因組具有更好的鎮痛效果，但0.15%羅哌卡因組孕婦的運動神經阻滯評分低于其他2組，該研究將0.10%濃度作為分娩鎮痛推薦劑量[14]。本研究阻滯方法、阿片類藥物種類、芬太尼/舒芬太尼用量、鎮痛評價方法均存在一定差異，這些均可能是造成本研究結果與其他研究[15-16]結果不同的原因。

分析藥物對母嬰的影響也是考量用藥安全性的重要標準，阿片類藥物常使產婦伴有發熱、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應; 鎮痛藥物及麻醉藥物還可通過胎盤屏障作用于胎兒，抑制胎兒神經功能及肌肉張力[17]。本研究中，低、中、高劑量組新生兒1、5、10 min時Apgar評分均無顯著差異，證明在保證更好的鎮痛效果情況下，在一定范圍內增高羅哌卡因濃度對新生兒無明顯不良影響，這一結果與既往研究[18]結果類似。加大羅哌卡因劑量對新生兒無明顯影響的原因可能為羅哌卡因與母體血漿蛋白有較高的結合度，在胎兒體內半衰期較短，且蓄積較少，對子宮及胎盤血流幾乎無影響，安全性較高[19-20]。值得注意的是，本研究中高劑量組孕婦具有較高的惡心、嘔吐發生率，推測與羅哌卡因用藥劑量偏大、鎮痛平面較高有關。

綜上所述, 0.15%羅哌卡因復合芬太尼用于分娩鎮痛中的效果最好，安全性較高，具有一定的優勢。