血液凈化聯(lián)合參附注射液治療膿毒性休克患者的療效觀察

徐 蓉

(江蘇省蘇州市立醫(yī)院東區(qū) 重癥監(jiān)護(hù)室, 江蘇 蘇州, 215001)

膿毒性休克又稱感染性休克，是指患者組織灌注不足，即容量試驗后持續(xù)低血壓狀態(tài)或血乳酸(Lac)濃度≥4 mmol/L[1]。膿毒性休克是在膿毒癥基礎(chǔ)上又合并了嚴(yán)重的循壞、細(xì)胞和代謝紊亂，其死亡風(fēng)險較單純膿毒癥更高[2]。有研究[3-4]表明，目前全球每年罹患膿毒癥的人數(shù)已超過1 900萬，但生存率僅為68.42%, 并且相當(dāng)比例的存活患者合并認(rèn)知功能障礙，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。血液凈化是采用凈化裝置將患者的血液引出身體外并除去其中某些致病物質(zhì)來發(fā)揮治療效果的治療方式，其包括血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附等[5]。血液凈化能夠有效清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，改善組織微循環(huán)等[6]。《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[7]指出，參附注射液可顯著降低膿毒性休克患者的炎性因子水平，提高患者的生存率。本研究采用參附注射液聯(lián)合血液凈化治療膿毒性休克患者，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年3月—2019年3月收治的膿毒性休克患者68例，診斷均符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡超過18歲; ② 符合膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn); ③ 急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分≥15分; ④ 患者及家屬愿意配合完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 不符合膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者; ② 入院治療前已接受過中藥治療或液體復(fù)蘇治療者; ③ 合并有嚴(yán)重惡性腫瘤患者; ④ 膿毒性休克發(fā)病前已存在急性腎衰竭者; ⑤ 合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等重要臟器疾病者; ⑥ 處于妊娠期或哺乳期的婦女; ⑦ 存在嚴(yán)重的凝血障礙患者; ⑧ 合并精神疾病患者; ⑨ 無法配合完成本研究者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將68例患者分為聯(lián)合組與常規(guī)組，每組34例。聯(lián)合組中男20例，女14例，年齡24～58歲，平均(48.32±8.76)歲; APACHE Ⅱ評分25.13～28.67分，平均(26.63±3.78)分; 感染部位為腹腔24例，泌尿系統(tǒng)6例，肝膽3例，其他1例。常規(guī)組中男18例，女16例，年齡25～56歲，平均(49.12±9.16)歲; APACHE Ⅱ評分24.73～27.81分，平均(26.10±3.91)分; 感染部位為腹腔22例，泌尿系統(tǒng)7例，肝膽4例，其他1例。2組患者年齡、性別、APACHE Ⅱ評分、感染部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并自愿參加。

表1 2組患者一般資料比較

APACHE Ⅱ: 急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ。

1.2 治療方法

2組患者均給予積極的對癥治療，包括抗感染、抗休克、補(bǔ)液、維持血糖水平、維持水電解質(zhì)平衡、呼吸機(jī)輔助治療等。2組患者均采用血液灌流(HP)聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)的血液凈化方案。血液通路采用股靜脈穿刺置管，儀器及置換液均由本院提供，采用低分子肝素抗凝; 置換液流量設(shè)定為2 000 mL/h, 血流量150～200 mL/min。每次行HP治療2 h后繼續(xù)行CVVH治療，至少間隔24 h后方可進(jìn)行下一次治療，連續(xù)治療3次或患者自動終止治療或死亡時，結(jié)束治療。聯(lián)合組在常規(guī)方案基礎(chǔ)上加用參附注射液[華潤三九(雅安)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z51020664, 規(guī)格10 mL×5支]治療，將100 mL參附注射液加入5%葡萄糖注射液250 mL中稀釋后靜脈滴注, 1次/d, 連續(xù)治療7 d。

1.3 評價指標(biāo)

① 比較聯(lián)合組與常規(guī)組患者血清炎性細(xì)胞因子水平，包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。② 比較聯(lián)合組與常規(guī)組患者生命體征相關(guān)指標(biāo)，包括APACHE Ⅱ評分、平均動脈壓(MAP)、Lac、氧合指數(shù)(OI)。③ 記錄2組患者28 d存活率，并將2組在組內(nèi)分為生存組與死亡組，比較2組組內(nèi)及組間生存與死亡患者的血清炎性細(xì)胞因子水平。聯(lián)合組與常規(guī)組患者血清炎性細(xì)胞因子水平、生命體征相關(guān)指標(biāo)比較時點(diǎn)為治療前及治療第1、2、3次后，生存與死亡患者血清炎性細(xì)胞因子水平比較時點(diǎn)為末次治療后。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料如血清炎性細(xì)胞因子、生命體征相關(guān)指標(biāo)等采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗; 計數(shù)資料如28 d存活率采用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。設(shè)置檢驗水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 聯(lián)合組與常規(guī)組患者不同治療時點(diǎn)的血清炎性細(xì)胞因子水平比較

治療前，聯(lián)合組與常規(guī)組患者TNF-α、IL-10、CRP、PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 第1、2、3次治療后, 2組患者上述炎性細(xì)胞因子水平均較治療前顯著降低，且聯(lián)合組降低水平顯著大于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 聯(lián)合組與常規(guī)組患者不同時點(diǎn)的血清炎性細(xì)胞因子水平比較

TNF-α: 腫瘤壞死因子-α; IL-10: 白細(xì)胞介素-10; CRP: C反應(yīng)蛋白; PCT: 降鈣素原。

與治療前比較, *P<0.05; 與常規(guī)組比較, #P<0.05。

2.2 聯(lián)合組與常規(guī)組患者不同治療時點(diǎn)的生命體征指標(biāo)比較

治療前，聯(lián)合組與常規(guī)組患者APACHE Ⅱ評分、MAP、Lac、OI水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 第1、2、3次治療后, 2組患者APACHE Ⅱ評分、Lac水平均較治療前顯著降低, MAP、OI水平較治療前顯著升高，且聯(lián)合組APACHE Ⅱ評分、Lac降低水平以及MAP、OI升高水平顯著大于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 聯(lián)合組與常規(guī)組患者28 d存活率及存活與死亡患者血清炎性細(xì)胞因子水平比較

聯(lián)合組患者28 d存活23例，死亡11例, 28 d存活率為67.65%; 常規(guī)組患者28 d存活20例，死亡14例, 28 d存活率為58.82%。聯(lián)合組28 d存活率高于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合組中存活患者的TNF-α、IL-10、CRP、PCT水平顯著低于常規(guī)組中存活患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組中死亡患者的上述指標(biāo)水平比較無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表3 聯(lián)合組與常規(guī)組患者不同時點(diǎn)的生命體征指標(biāo)比較

APACHE Ⅱ: 急性生理與慢性健康評分; MAP: 平均動脈壓; Lac: 血乳酸; OI: 氧合指數(shù)。

與治療前比較, *P<0.05; 與常規(guī)組比較, #P<0.05。

表4 2組中存活與死亡患者血清炎性細(xì)胞因子水平比較

TNF-α: 腫瘤壞死因子-α; IL-10: 白細(xì)胞介素-10; CRP: C反應(yīng)蛋白; PCT: 降鈣素原。與常規(guī)組存活者比較, *P<0.05。

3 討 論

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS), 若治療不及時或不當(dāng)可引發(fā)疾病的進(jìn)一步發(fā)展，甚至導(dǎo)致膿毒性休克的發(fā)生[8]。臨床上，膿毒性休克患者具有較高的病死率，這與其體內(nèi)毒素蓄積導(dǎo)致的“細(xì)胞因子瀑布效應(yīng)”有關(guān)，會導(dǎo)致諸如TNF-α、IL-10、CRP等炎性細(xì)胞因子的大量產(chǎn)生，進(jìn)而對機(jī)體器官、系統(tǒng)功能造成損害，導(dǎo)致疾病的進(jìn)一步發(fā)展[9-10]。

血液凈化是臨床上治療膿毒性休克的有效方法，其包括血液透析、血液濾過、血液灌流等手段，其中血液濾過能在疾病早期發(fā)揮一定的清除體內(nèi)炎性介質(zhì)的作用，但并不能非常有效地降低炎性因子的水平; 而血液灌流則是通過吸附作用來達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物及毒素的目的，進(jìn)而減輕炎性因子對機(jī)體的損害[11]。有研究[12]證實(shí)血液灌流聯(lián)合血液濾過的方式能夠有效降低炎性細(xì)胞因子的水平，改善組織微循環(huán)，提高治療效果。《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[7]中指出，聯(lián)合治療可提高重癥膿毒癥患者的生存率，尤其是膿毒性休克患者的生存率。本研究在血液凈化治療基礎(chǔ)上加用參附注射液治療，有研究[13]表明，對Lac>4.5 mmol/L的患者進(jìn)行參附注射液治療后，其7 d生存率較對照組顯著提高。還有研究[14-15]顯示，在常規(guī)治療和使用血管活性藥物的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用參附注射液可升高膿毒性休克患者的MAP, 降低病死率。

參附注射液是由參附湯化裁提取而來，具有益氣溫陽、扶正固脫的功效，可升高平均動脈壓，增強(qiáng)氧輸送能力，改善組織灌注，在治療膿毒性休克患者中具有重要的價值[16]。郝浩等[17]研究發(fā)現(xiàn)，參附注射液可在保證血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，減少早期非肺源性膿毒性休克患者的液體潴留，其作用機(jī)制可能與減輕內(nèi)皮多糖包被的降解有關(guān)。參附注射液主要由紅參、附子組成，其中紅參性味甘平，具有大補(bǔ)元?dú)狻⒁鏆馍⒀a(bǔ)益肺脾、扶正固脫的功效，小劑量應(yīng)用時具有興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、增強(qiáng)心肌細(xì)胞功能、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等作用[18]; 附子性味辛熱，具有溫陽益氣、溫經(jīng)通痹、散結(jié)止痛、補(bǔ)益脾腎的功效，臨床應(yīng)用時可發(fā)揮增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸出量、改善血液循環(huán)狀態(tài)、抗休克、抗炎鎮(zhèn)痛、保護(hù)心肌等作用[19]。

本研究在血液凈化基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用參附注射液進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，應(yīng)用參附注射液治療的聯(lián)合組患者在第1、2、3次治療后的TNF-α、IL-10、CRP、PCT等炎性細(xì)胞因子水平均較治療前顯著降低，且降低幅度顯著大于常規(guī)組(P<0.05), 表明加用參附注射液能夠發(fā)揮抗炎癥反應(yīng)的作用，顯著增強(qiáng)清除患者機(jī)體內(nèi)炎性細(xì)胞因子的能力，減少患者器官及功能系統(tǒng)的損害。APACHE Ⅱ評分是臨床上用于評估危重患者機(jī)體狀況的常用量表，具有良好的信效度，其評分與患者疾病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，即評分越低表明患者機(jī)體狀況越好[20-22]。膿毒性休克患者Lac水平與其預(yù)后密切相關(guān)，早期有效地降低Lac水平能顯著降低患者的病死率[23]。本研究結(jié)果顯示，第1、2、3次治療后, 2組患者APACHE Ⅱ評分、Lac水平均較同組治療前顯著降低, MAP、OI水平較治療前顯著升高，且聯(lián)合組APACHE Ⅱ評分、Lac降低水平以及MAP、OI升高水平顯著大于常規(guī)組(P<0.05), 表明參附注射液聯(lián)合血液凈化能夠增加組織循環(huán)血量，升高平均動脈壓，改善氧合指數(shù)，同時還能有效降低體內(nèi)過高的乳酸水平，改善患者的臨床癥狀，提高存活率。本研究還顯示，聯(lián)合組28 d存活率高于常規(guī)組，而且聯(lián)合組中存活患者的TNF-α、IL-10、CRP、PCT水平顯著低于常規(guī)組中存活患者(P<0.05), 表明聯(lián)合治療方案能夠顯著清除體內(nèi)炎性介質(zhì)，改善患者預(yù)后，提高存活率。

綜上所述，參附注射液聯(lián)合HP及CVVH能有效降低膿毒性休克患者體內(nèi)的炎性細(xì)胞因子水平，增加組織循環(huán)血量，降低Lac水平，改善患者預(yù)后，提高患者存活率。