健康老齡化視域下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認(rèn)知、探索與融合路徑

朱 麗，劉麗杭，彭子璇

(1.中南大學(xué) 公共管理學(xué)院，湖南 長沙 410000；2.多倫多大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，安大略省 多倫多 M2J4A6)

伴隨前所未有的世界人口結(jié)構(gòu)變化——預(yù)計2050年世界老年人口的比例將增至21%，人口老齡化成為全球趨勢。同時，老年群體的健康福祉是21世紀(jì)各國政府和家庭所面臨的主要挑戰(zhàn)[1]。2015年，世界衛(wèi)生組織(WHO)將“健康老齡化”界定為發(fā)展與維持老年人行為能力以增進老年人幸福感的過程[2]，該理念為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)整合發(fā)展提供了全新的視角。健康老齡化的全球?qū)嵺`表現(xiàn)出一定的結(jié)構(gòu)相似性，也存在較大的差異性。發(fā)達國家的健康老齡化探索起步早、進展快，并為發(fā)展中國家推進健康老齡化進程提供了經(jīng)驗借鑒。中國60歲以上老年人口在總?cè)丝谥械恼急葘?010年的12.4%(1.68億)攀升至2040年的28%(4.02億)[3]，老齡化程度持續(xù)加深。同時，老年人口疾病譜向慢性非傳染性疾病轉(zhuǎn)變，這些變化要求我們盡快出臺老齡健康政策。

2015年11月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了原衛(wèi)生和計劃生育委員會(以下簡稱為衛(wèi)生計生委)(1)衛(wèi)生和計劃生育委員會2018年改制為“衛(wèi)生健康委員會”，但文中相關(guān)指導(dǎo)意見均由衛(wèi)生計生委審議通過，為此，衛(wèi)生行政主管部門指衛(wèi)生計生委。等部門《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕84號)，明確了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合發(fā)展對于健康養(yǎng)老的重要意義。2016年11月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》，提出建立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作機制，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，推動健康老齡化。2017年3月，《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供了更大的政策空間。2017年10月，中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會明確指出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在“健康中國”實施戰(zhàn)略中的重要意義。這些政策方針與實施戰(zhàn)略又反過來推進了健康老齡化與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究進程。

本文在“健康中國”戰(zhàn)略背景下審視了健康老齡化與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理論范疇，在C市A社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心實踐的基礎(chǔ)上分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合本土化的進程及其出現(xiàn)的現(xiàn)實困境，對我國健康養(yǎng)老理念的變革與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的推進具有一定的理論價值和實踐指導(dǎo)意義。

一、健康老齡化與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基本認(rèn)知

1946年，世界衛(wèi)生組織成立之初，在《世界衛(wèi)生組織法》第一條中將健康界定為身體、精神及社會生活中的完美狀態(tài)[4]，確立了關(guān)于健康的基本認(rèn)知。近年來，全球健康老齡化研究成果相當(dāng)豐富，且總體呈上升趨勢，形成了關(guān)于健康老齡化的整體認(rèn)知，而我國健康老齡化的基本認(rèn)知深受國際社會的影響。

(一)健康老齡化走向積極老齡化

健康老齡化的認(rèn)知基于兩個客觀認(rèn)識：一是健康是人類的基本權(quán)利[5]；二是對健康的投資可以使健康資本增值[6]。全球健康養(yǎng)老進程由消極養(yǎng)老走向積極養(yǎng)老，健康養(yǎng)老從關(guān)注老年群體的生理健康狀況，發(fā)展到關(guān)心個體的功能協(xié)調(diào)，繼而轉(zhuǎn)向回應(yīng)個人潛能與生命需求。表1是根據(jù)相關(guān)文獻整理與劃分的健康老齡化走向積極老齡化的階段進程表。

表1 健康老齡化走向積極老齡化的階段進程表

說明：資料通過作者根據(jù)相關(guān)文獻整理而成

第一階段是1970—1986年，主要關(guān)注老年群體的生理健康。20世紀(jì)70年代以來，人口老齡化超越國別與地區(qū)成為全球性問題，部分國家進入超老齡化階段。該階段老齡化的相關(guān)研究主要關(guān)注身體健康，以Guralnik和Kaplan為代表的學(xué)者認(rèn)為，健康老人即是具有正常生理功能的老人[7]。為此，健康老齡化則是指沒有疾病纏身且在老化進程中沒有慢性病困擾的老齡化過程[8]。整體而言，該時期將老齡化視作病態(tài)而非正常的生命歷程，且由于WHO對生理健康的偏重，導(dǎo)致整個社會對疾病治療的過多重視，引發(fā)了過度醫(yī)療等問題。

第二階段是1987—2002年，重點關(guān)注老年群體整體功能狀態(tài)的協(xié)調(diào)。在1987年世界衛(wèi)生大會上，健康被界定為生理、社會、經(jīng)濟、心理和智力五個功能狀態(tài)的協(xié)調(diào)，“健康老齡化”被提上國際議程。通過審視過度醫(yī)療等問題，Huber認(rèn)為健康就是具有調(diào)適與自我管理的能力[9]。至此，該階段關(guān)于健康老齡化的基本認(rèn)知從關(guān)注疾病治療轉(zhuǎn)至關(guān)注老年群體的整體功能協(xié)調(diào)，認(rèn)為老年群體更多地參與自身健康管理是必然趨勢和必要選擇，并將老年群體在健康管理實踐中的角色從被動的接受者變成積極的參與者。

第三階段是2003年至今，強調(diào)社會環(huán)境回應(yīng)個人潛能與生命需求。第二次老齡問題國際會議提出了積極老齡化(Active Aging)的理念，老齡化這一被社會和歷史建構(gòu)的概念也從消極老齡化逐步轉(zhuǎn)向積極老齡化[10]，強調(diào)建立回應(yīng)個人潛能與生命需求的社會環(huán)境，推動更為積極的健康老齡化進程[11]。誠然，健康好壞是個人潛能、生命需求與社會環(huán)境等因素互動的結(jié)果，唯有社會環(huán)境對個人潛能與生命需求的有效回應(yīng)才能夠保證個體處于健康狀態(tài)。

(二)醫(yī)養(yǎng)分離走向醫(yī)養(yǎng)融合

在健康老齡化的時代背景下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合發(fā)展的工作重心由治療疾病轉(zhuǎn)向改善老年群體的生命質(zhì)量，其主要目的則由降低服務(wù)成本轉(zhuǎn)向提高服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合由初始階段的“醫(yī)養(yǎng)分離”，歷經(jīng)醫(yī)養(yǎng)合作階段的“同地照料”(Co-Located Care)，走向整合意義上的醫(yī)養(yǎng)融合(國際上稱作“整合照料”)，見圖1。

圖1 醫(yī)養(yǎng)分離走向醫(yī)養(yǎng)融合階段進程圖

初始階段即醫(yī)養(yǎng)分離階段。主要發(fā)達國家追求高福利，重視建立以滿足老年群體醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)需求為目的的社會保障體系。然而，這種分離式服務(wù)模式未能改變傳統(tǒng)的以疾病治療為重心的服務(wù)模式。慢性疾病治療給老年群體及其家庭帶來了沉重的社會經(jīng)濟負擔(dān)，醫(yī)養(yǎng)分離的服務(wù)模式已經(jīng)很難適應(yīng)健康老齡化的時代需要。

醫(yī)養(yǎng)合作階段即同地照料階段。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與社會養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)合作提供服務(wù)的模式，在較大程度上降低了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本，但以合作為導(dǎo)向的做法對服務(wù)整合的作用不力，并沒有實現(xiàn)整合照料的實質(zhì)性推進[12]。與此同時，國內(nèi)研究也分別從“醫(yī)”或“養(yǎng)”出發(fā)，探索在醫(yī)院設(shè)置養(yǎng)老機構(gòu)、在養(yǎng)老院設(shè)置醫(yī)務(wù)室以及其他醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作的服務(wù)模式，但都沒有真正實現(xiàn)以滿足老年群體健康需求為導(dǎo)向的預(yù)防、治療與康復(fù)服務(wù)的有效銜接。顯然，醫(yī)養(yǎng)合作階段的同地照料模式也僅僅實現(xiàn)了形式上的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

整合發(fā)展階段，即具有整合意義的醫(yī)養(yǎng)融合階段。學(xué)者Tucker基于未來人口、經(jīng)濟、社會的發(fā)展趨勢，以功能主義、結(jié)構(gòu)主義、系統(tǒng)論、復(fù)雜論、網(wǎng)絡(luò)理論與協(xié)同理論為基礎(chǔ)，力證了以老年群體健康需求為出發(fā)點、提供一站式服務(wù)的整合照料(Integrated Care)模式在回應(yīng)老年群體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與社會養(yǎng)老服務(wù)需求中的顯著優(yōu)勢[13]。整合照料將健康理念融入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)實踐進程中，注重醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的無縫隙對接，得到了國際社會的廣泛認(rèn)可。

二、整合式照護模式的國際經(jīng)驗

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的融合之道即是國際社會廣泛認(rèn)可的整合照料，整合照料與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的英譯詞同為“Integrated Care”。以英國為代表的發(fā)達國家開始探索更為精細化的“整合照料”模式，推進了健康老齡化的戰(zhàn)略進程。表2簡要介紹了英國、美國和日本的整合式健康養(yǎng)老模式。

表2 英國、美國和日本的整合式健康養(yǎng)老模式

說明：資料來源根據(jù)被引文獻內(nèi)容整理

(一)英國以病人為中心的整合服務(wù)模式

自20世紀(jì)80年代以來，英國的“私有化”浪潮滲透到經(jīng)濟和社會生活的多方面，當(dāng)然也涉及國民衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)建設(shè)。首先，通過引入合作伙伴模式，英國探索以“整合照料”的服務(wù)模式取代各自提供服務(wù)的傳統(tǒng)模式，保障了醫(yī)療保健服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。英國整合照料服務(wù)模式的首要特征是打破行政管理部門界限。NHS采取整合型醫(yī)療保健模式，打破了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與社會養(yǎng)老服務(wù)部門間的連續(xù)性服務(wù)障礙，有效地扭轉(zhuǎn)了服務(wù)規(guī)劃和供給系統(tǒng)割裂、破碎的局面[14]。這在保障老年人健康水平方面發(fā)揮了決定性的作用。其次，劃定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與社會養(yǎng)老服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)邊界。已有研究表明，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與社會養(yǎng)老服務(wù)具有明顯的可區(qū)分性[15]，唯有對其進行明確的區(qū)分，方能更好地進行整合。通過明晰醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)服務(wù)以及照料護理之間的標(biāo)準(zhǔn)界限，為實現(xiàn)有區(qū)分的銜接做好準(zhǔn)備。最后，以跨學(xué)科評估為依據(jù)的有序轉(zhuǎn)介。英國以病人為中心的服務(wù)模式推進了跨學(xué)科的評估實踐，并以制度、資源、評估技術(shù)來支撐醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與社會養(yǎng)老服務(wù)之間的有序轉(zhuǎn)介[16-17]。綜合英國整合照料的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，若要形成融合意義上的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，必須嵌入整合的理念，打破行政管理部門界限，劃定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)邊界，并以科學(xué)評估為依據(jù)，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)之間有區(qū)分的銜接。

(二)美國以社區(qū)為依托的整合服務(wù)模式

盡管世界各國政府對美國老齡健康醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給問題有著較大的爭議，但是，在“助人自助”福利理念的指導(dǎo)下，美國健康養(yǎng)老模式不斷創(chuàng)新，并在老齡健康社區(qū)治理層面取得了一定的成績。一是建立起以社區(qū)為平臺的老年群體健康保障模式，作為美國一站式健康養(yǎng)老服務(wù)模式的“綜合性老年人照護計劃”(簡稱PACE)以安樂村(On Lok)的形式出現(xiàn)，在社區(qū)層面滿足了美國公民對老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)低成本、高效率的要求[18-19]。二是建立多元合作關(guān)系，在社區(qū)層面實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合發(fā)展，以整合理念指導(dǎo)醫(yī)療科研中心與社區(qū)合作[20-21]，以共同應(yīng)對健康老齡化的挑戰(zhàn)。三是強調(diào)老年群體參與社區(qū)健康治理，不斷擴大老年群體的參與力度，發(fā)揮老年群體在健康管理中的積極性與主動性。如：埃斯卡蘭特健康合作計劃和以老年人需求為導(dǎo)向的“四位一體”的互助養(yǎng)老模式均肯定了老年群體在健康管理中的重要價值[22-23]。總之，美國以社區(qū)為平臺的健康養(yǎng)老模式關(guān)注社區(qū)內(nèi)服務(wù)主體與服務(wù)對象的參與，整體推進了美國的健康老齡化進程。當(dāng)然，中國若要建成以社區(qū)為平臺的健康養(yǎng)老模式不僅需要關(guān)注福利理念的適用性問題，還要更多地關(guān)注多元合作關(guān)系中的協(xié)同問題。

(三)日本連續(xù)性介護照護模式

在健康老齡化進程中，日本則更為關(guān)注老年群體“老有所為”的心理健康需求，探索介護保險準(zhǔn)市場化等系列做法[24-25]。日本在2000年頒布了《介護保險法》，保證了介護制度的長久發(fā)展；并在2005年采取了鄰里照護、日間照料、有酬志愿照料等變革舉措，推進了“老有所為”的健康老齡化進程[26]。雖然相關(guān)舉措也曾導(dǎo)致護理費用的增加，但日本的保險福利型照護模式以介護保險連接養(yǎng)老年金，支持醫(yī)療保健服務(wù)，從而保障了健康養(yǎng)老的連續(xù)性。此外，日本積累了老年群體間互助養(yǎng)老的成功經(jīng)驗，增進了長期護理服務(wù)的發(fā)展活力。中國文化傳統(tǒng)與日本較為相似，中國長期護理保險制度建設(shè)仍在試點之中，老年群體享受長期護理保險的比例相對較低[27]。在這樣的社會背景下，還需要有步驟地實施長期護理保險制度，結(jié)合健康老齡化的理念變革與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策推進，持續(xù)關(guān)注長期護理保險制度的發(fā)展活力。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的本土化實踐——以C市A社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心為例

隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的陸續(xù)出臺，各地政府積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的可行路徑，以滿足本地日益多元化的老年健康需求。鑒于中國社會存在的同質(zhì)性特征，本研究認(rèn)為對C市A社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心的考察可以折射出中國大部分地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實踐及其遇到的挑戰(zhàn)。

(一)C市A社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心的實踐情況

1. 基本概況

C市A社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心踐行的是“政府購買—社區(qū)支持—服務(wù)中心遞送”的服務(wù)模式，即區(qū)民政局提供資金、社區(qū)提供場地(工作站)、服務(wù)中心提供家政及醫(yī)護等服務(wù)。該中心服務(wù)項目是區(qū)民政局公開招標(biāo)項目，并由C市H養(yǎng)老服務(wù)有限公司投標(biāo)、競標(biāo)所得。目前，服務(wù)中心承載居家養(yǎng)老服務(wù)項目成員12人，主任1名，社工2名，護理員9名。所有項目成員由H公司派出，并由H公司承擔(dān)相應(yīng)的工資福利。基本服務(wù)內(nèi)容包括：精神慰藉、家政服務(wù)、醫(yī)護服務(wù)、健康檔案、社工服務(wù)、志愿服務(wù)及其他服務(wù)?？梢哉f，憑借政府的政策支持(主要指政府購買服務(wù))與社會資本(主要指H公司及其他志愿組織)的介入，C市A社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心得以正?；\作。

在該服務(wù)鏈條中，社區(qū)上聯(lián)區(qū)民政局與街道辦事處、下系社會組織，起著“樞紐型”作用。具體而言，一方面，社區(qū)掌握著本社區(qū)老年服務(wù)需求情況，有能力支持社會組織提供居家養(yǎng)老服務(wù)；(2)據(jù)調(diào)查，C市每個社區(qū)都有一定的居家養(yǎng)老經(jīng)費，在免費接受居家養(yǎng)老服務(wù)層面，社區(qū)有選擇服務(wù)遞送者的絕對權(quán)力。另一方面，社區(qū)承接著城區(qū)與街道的社會服務(wù)職能，希望引入社會組織遞送居家養(yǎng)老服務(wù)。此外，C市A社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)項目是H公司醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在社區(qū)的延伸。據(jù)調(diào)查，根據(jù)H公司成本核算(見表3)，(3)以300元/12小時服務(wù)為例，每小時收費25元，而H公司(護理員工資、管理成本)約為22元每小時。承接此項服務(wù)項目是略有結(jié)余的。為此，H公司與多個社區(qū)接洽，一定程度上拓展了社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。

總之，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心通過醫(yī)養(yǎng)資源的有機整合以及醫(yī)養(yǎng)服務(wù)功能的互補為項目覆蓋的老年人群提供多元化的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。基于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心平臺，以C市A社區(qū)為代表的部分社區(qū)還為居家養(yǎng)老項目之外的、有困難的邊緣老人提供微笑扶老等服務(wù)，一定程度上實現(xiàn)了以社區(qū)為依托的健康養(yǎng)老初步構(gòu)想。

表3 C市A社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)項目基本情況

說明：數(shù)據(jù)由作者調(diào)查整理所得

2. 存在的主要問題

首先，尚未建立起科學(xué)的需求評估體系。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，A社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對象包括失能、半失能、低能、低收入、低保、失獨及三無老人，且服務(wù)對象經(jīng)由社區(qū)申報、民政部門審核得以確定。這一評估體系更多地關(guān)注老年人群的生理健康狀況與經(jīng)濟狀況，具有一定的客觀性。但由于對老年人群心理需求與社會需求關(guān)注不夠，還未能實現(xiàn)健康老齡化的戰(zhàn)略構(gòu)想。

其次，醫(yī)、護、養(yǎng)之間的連續(xù)性不夠。據(jù)悉，H公司是集居家養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)中心、日間照料中心、機構(gòu)養(yǎng)老中心、老年康復(fù)醫(yī)院為一體的綜合養(yǎng)老機構(gòu)，并成為C市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位之一。為了促成服務(wù)間的有效銜接，根據(jù)H公司內(nèi)部制度安排，該項目中居家養(yǎng)老服務(wù)對象若選擇入住養(yǎng)老機構(gòu)，政府服務(wù)補貼可抵扣入住費用。這為居家養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老間建立了必要的聯(lián)系，具有一定的現(xiàn)實必要性。然而，由于醫(yī)療服務(wù)、護理服務(wù)以及養(yǎng)老服務(wù)間的區(qū)別分析不夠，難以達成如英國以病人為中心整合照護模式中的“有區(qū)分的銜接”。此外，盡管C市A社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)團隊給每一位服務(wù)對象建立了健康檔案，但是這些健康檔案基本上只是作為公司內(nèi)部資料，沒有為醫(yī)養(yǎng)信息共享做好制度準(zhǔn)備。

最后，監(jiān)管不到位。C市A社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)項目考核包括向上匯報與督導(dǎo)檢查兩個方面。其中，向上匯報仍延續(xù)行政層級控制的監(jiān)管模式，將每次上門服務(wù)登記在派工單上，需老人認(rèn)可簽字或按手印。每個季度統(tǒng)計匯總表(后附派工單)報社區(qū)檢查，所有社區(qū)報街道辦事處匯總檢查，所有街道辦公室報民政局匯總檢查。督導(dǎo)檢查則包括定時與不定時的檢查，主要調(diào)查機構(gòu)服務(wù)情況，也調(diào)查服務(wù)對象的滿意情況。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，向上匯報與督導(dǎo)檢查的考核方式均是以“機構(gòu)”而非以“服務(wù)”為考核對象，這就容易出現(xiàn)監(jiān)管真空地帶。

(二)我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合本土化進程中的主要挑戰(zhàn)

正如上文所述，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合大都處于同地照料(Co-located Care)發(fā)展階段。同時，健康老齡化的戰(zhàn)略目標(biāo)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提出了新的挑戰(zhàn)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合發(fā)展的新征程面臨著諸多操作性困境。

1. 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康理念革新

健康老齡化對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合發(fā)展提出了新的要求與挑戰(zhàn)。一是社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)未能關(guān)照老年群體的多元健康需求。現(xiàn)有社會養(yǎng)老服務(wù)體系未能全面、客觀地評估老年群體的健康需求，還沒有建立起服務(wù)于不同經(jīng)濟狀況、健康狀況的老年群體的多元健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，老年群體的生理、心理及社會需求未能得到滿足。二是以“疾病治療”為中心的傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式難以滿足老年群體全生命周期的健康需要。我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革仍未突破“疾病治療”的服務(wù)模式，缺少“疾病預(yù)防”“防病省錢”的服務(wù)理念，許多老年人的疾病在中、青年時期早已潛伏，但沒有引起他們的重視。這迫切需要變革現(xiàn)有服務(wù)模式，通過滿足老年群體全生命周期的健康需要，整體減少老年群體醫(yī)療護理的需求。三是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)有模式亦難提高老年群體的生命質(zhì)量。健康老齡化理應(yīng)是老年群體與社會環(huán)境良性互動的過程與結(jié)果。然而，現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式以降低服務(wù)成本、提升服務(wù)質(zhì)量為導(dǎo)向，未能建立起完善的以社區(qū)為平臺的居家養(yǎng)老服務(wù)政策體系[28]，也未能建立起以老年群體生命質(zhì)量(the Quality of Life)為導(dǎo)向的老年友好型健康環(huán)境，較難回應(yīng)老年群體的個人潛能與生命需求。綜上所述，在“十三五”健康老齡化規(guī)劃進程中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要更多地融入健康養(yǎng)老的核心要義，從服務(wù)質(zhì)量(the Quality of Care)與生命質(zhì)量兩個方面融合老年群體的多元健康需求，切實推進健康老齡化。

2. 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給的結(jié)構(gòu)性調(diào)整

目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合雖已進入政策層面，但我國仍未將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)真正地統(tǒng)籌起來。健康養(yǎng)老的剛性需求缺口較大，不同健康狀況老年人群健康養(yǎng)老需求差異也較大[29]，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給亟需進行結(jié)構(gòu)性調(diào)整。一是要平衡養(yǎng)老服務(wù)資源的供需困境，在社會化養(yǎng)老服務(wù)資源轉(zhuǎn)移進程中，出現(xiàn)了家庭養(yǎng)老功能弱化、社會養(yǎng)老服務(wù)作用不力等新問題，社會養(yǎng)老服務(wù)體系難以平衡日益多元復(fù)雜的養(yǎng)老需求。這迫切需要完善社會養(yǎng)老服務(wù)體系，平衡日益嚴(yán)峻的養(yǎng)老服務(wù)的供需矛盾。二是要均衡醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置，隨著老年群體健康需求日益多元復(fù)雜，不僅需要均衡醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，還需要支持與鼓勵民辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(包括康復(fù)醫(yī)院、護理院以及臨終關(guān)懷醫(yī)院等法人機構(gòu))提供健康管理等服務(wù)，以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給主體多元互補來實現(xiàn)健康老齡化的戰(zhàn)略目標(biāo)[30]。三是要調(diào)整醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給的結(jié)構(gòu)性失衡，在壓力型行政體制背景下，如果需調(diào)整醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給的結(jié)構(gòu)性失衡，不僅需要改變養(yǎng)老服務(wù)資源供需、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的失衡現(xiàn)狀，還要根據(jù)人口老齡化的結(jié)構(gòu)特征推進養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險制度的結(jié)構(gòu)整合。

3. 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理部門之間的協(xié)同發(fā)展

為了進一步推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，國務(wù)院辦公廳陸續(xù)出臺了《關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》(國辦發(fā)〔2016〕91號)、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》(國辦發(fā)〔2017〕44號)等系列政策，明確指出建立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的合作機制，并要求相關(guān)管理部門協(xié)同發(fā)展，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的準(zhǔn)入、激勵與約束、退出工作。首先，協(xié)同建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的準(zhǔn)入機制。2016年4月，民政部與衛(wèi)生計生委頒布《關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)許可工作的通知》(民發(fā)〔2016〕52號)，采用“首接責(zé)任制”的管理辦法破解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)申辦工作中“互為前置條件”的審批難題，并規(guī)定必須在10個工作日內(nèi)對養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老機構(gòu)等申辦工作進行批復(fù)，這在很大程度上解決了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的準(zhǔn)入難題。但是，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的準(zhǔn)入工作還涉及財政部、人力資源和社會保障部、住房與城鄉(xiāng)建設(shè)部等多部門的管理工作，要打破部門界限實屬不易。為此，需要進一步完善與規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合準(zhǔn)入體系，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的進一步發(fā)展建立有依據(jù)的準(zhǔn)入門檻。其次，協(xié)作建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的激勵與約束機制。衛(wèi)生計生委支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的能力有限，很難推動民政部、人社部等相關(guān)部門的聯(lián)合，從而共同促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的長期發(fā)展。這就需要搭建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的制度框架，建立利益共享、責(zé)任共擔(dān)的激勵與約束機制，增進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主管部門的資源整合能力。最后，合力探索建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的退出機制。退出機制作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機制建設(shè)的重要一環(huán)，事關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的成效高低。如果沒有明確的退出標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的退出程序，部分社會組織難以準(zhǔn)確地預(yù)判參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給的風(fēng)險，對申辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)持觀望態(tài)度。在這種情況下，相關(guān)管理部門將難以調(diào)動社會力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給。為此，在大力支持建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的準(zhǔn)入、激勵與約束機制的同時，相關(guān)管理部門還須合力探索建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的退出機制，允許醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的申辦機構(gòu)根據(jù)自身狀況自愿、有序地退出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給。

4. 全面推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)模式極大地改善了健康養(yǎng)老質(zhì)量并降低了健康養(yǎng)老成本，然而，我國仍未建立起完善的老年群體健康養(yǎng)老需求評估體系與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合監(jiān)管體系，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)進程緩慢，存在困境。一是需求評估體系標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)面臨困境。目前，我國暫未建立起針對老年群體健康養(yǎng)老多元需求的評估體系，未能嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)療、護理、日常生活照料之間的標(biāo)準(zhǔn)界限，導(dǎo)致部分大醫(yī)院的“壓床”問題和部分養(yǎng)老機構(gòu)套用醫(yī)保資金的問題。與之相反，部分老年群體的健康需求處于邊緣化狀態(tài)，嚴(yán)重影響了我國健康養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)進程。為此，必須厘清醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)界限，在有效區(qū)分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)上實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合監(jiān)管體系建設(shè)面臨困境。我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策在先，相關(guān)配套標(biāo)準(zhǔn)未能及時跟上。現(xiàn)有的《養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)務(wù)室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《養(yǎng)老機構(gòu)護理站基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》在機構(gòu)人員配備、房屋設(shè)計、醫(yī)務(wù)設(shè)備以及制度建設(shè)等方面做出了較為詳細的規(guī)定，但還不能作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合監(jiān)管工作的參考標(biāo)準(zhǔn)。同時，我國仍未制定出規(guī)范的、分級的、可操作化的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，亦未形成精準(zhǔn)的、可行的監(jiān)管方法與手段，難以滿足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的需要。

四、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合走向健康養(yǎng)老的融合路徑

我們應(yīng)該在國內(nèi)外關(guān)于健康老齡化與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理論研究與實踐的基礎(chǔ)上，不斷探索健康養(yǎng)老的融合路徑。李克強總理在2017年政府工作報告中明確提出要推動服務(wù)業(yè)模式創(chuàng)新與跨界融合，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合既有需求、又有政府推動，健康老齡化勢在必行[31]。但是，現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進程更多地體現(xiàn)出工具理性，與兼具價值理性和現(xiàn)實可行性的醫(yī)養(yǎng)融合相去甚遠?？傮w而言，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合走向健康養(yǎng)老的融合路徑是一項以需求為導(dǎo)向、以長期照護體系為保障、以整合式監(jiān)管(Integrated Supervision)模式為引導(dǎo)并在社區(qū)得以落地的系統(tǒng)性工程。

(一)建立健康養(yǎng)老多元需求的評估體系

老年群體的醫(yī)療可及性在很大程度上影響了其健康狀況[32]。以需求為導(dǎo)向的健康養(yǎng)老服務(wù)能夠更好地利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高老年群體的醫(yī)療可及性與服務(wù)連續(xù)性。具體而言，建立健康養(yǎng)老多元需求評估體系就是建立起針對不同年齡階段、不同健康狀況以及不同經(jīng)濟條件的老年群體的健康養(yǎng)老多元需求評估體系，以跨學(xué)科的評估團隊對健康養(yǎng)老需求進行專業(yè)化評估。一方面，全方位地考察老年群體生理、心理及社會需求，更好地幫助老年群體及其照護者了解、管理與維持老齡群體的健康狀況，引導(dǎo)形成以“健康管理”為中心而非以“疾病治療”為中心的健康服務(wù)新模式，保障老年群體的生理健康，平衡老年群體對健康公平性的心理感知，滿足老年群體健康養(yǎng)老的社會需求。另一方面，以客觀的評估結(jié)果引導(dǎo)健康養(yǎng)老服務(wù)的有序供給，促成醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)服務(wù)與照料服務(wù)之間的有效轉(zhuǎn)介，改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性與連續(xù)性?；诖?，以需求為導(dǎo)向、自下而上地推進老齡健康政策融合，促成管理部門之間的有機聯(lián)動以及管理部門與社會機構(gòu)之間的有效互動，探索健康養(yǎng)老的融合路徑。

(二)完善多層次的長期照護保障體系

有步驟地完善多層次的長期照護保障體系是發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、推進健康老齡化的重要保障。首先，加強頂層設(shè)計，有步驟地建設(shè)全面覆蓋的多層次長期照護保障體系。長期照護保障體系建設(shè)涉及醫(yī)養(yǎng)服務(wù)多方面、多層次的問題，唯有將其上升到國家戰(zhàn)略層面，才能全面推進長期照護保障體系的建設(shè)進程[33]。在當(dāng)前社會經(jīng)濟條件下，需要首先以失能、失智老人為目標(biāo)群體建立長期照護保障體系[34]，并在社會經(jīng)濟充分發(fā)展的條件下，有步驟地建設(shè)全面覆蓋的多層次長期照護保障體系。其次，全面建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)保障體系。以政府為主導(dǎo)、以政策為基本保障，引導(dǎo)多元社會主體提供長期護理保險產(chǎn)品，充分發(fā)揮政府和市場的合作效力，策略性地建立多元長期照護保障體系。最后，對長期照護保障體系進行精細化研究。借鑒日本介護保險的經(jīng)驗，綜合商業(yè)保險公司的風(fēng)險預(yù)判優(yōu)勢與社會保險的公平性考量，探索多層次長期照護保障體系的持續(xù)發(fā)展之道。

(三)探索整合式監(jiān)管模式

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合走向醫(yī)養(yǎng)融合，亟需加強精細化管理，以整合式的監(jiān)管模式取代職能分立的監(jiān)管模式，以科學(xué)的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)與全過程監(jiān)管機制破解協(xié)同管理中的責(zé)任去中心化難題，將監(jiān)管的重心從監(jiān)管機構(gòu)轉(zhuǎn)向監(jiān)管服務(wù)[35]，從監(jiān)管層面推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的融合進程。一是設(shè)立監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式仍處于試點階段，必須深入考察醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中可能存在的問題，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的全面推進提供科學(xué)合理的監(jiān)管依據(jù)。二是實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全過程監(jiān)督機制。以老年患者的身體狀況、健康認(rèn)知以及健康環(huán)境為參考，建立風(fēng)險預(yù)警防范機制，致力于從源頭上破解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合監(jiān)管責(zé)任去中心化的困境，引導(dǎo)形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全過程監(jiān)督機制。

(四)推進老齡健康社區(qū)治理進程

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實施進程唯有落實到社區(qū)，以社區(qū)為平臺，調(diào)動多元社會力量自下而上地保障醫(yī)養(yǎng)融合進程，方能真正發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對老年群體健康養(yǎng)老的效力。具體推進策略表現(xiàn)在以下三個方面：一是加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。我國健康治理模式建立在“三級診療”的衛(wèi)生保健基礎(chǔ)上，在疾病預(yù)防與健康促進方面具有積極的作用。鑒于以社區(qū)為支撐的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心尚未扮演好“健康守門人”的重要角色，需要探索將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、診所(醫(yī)務(wù)所、醫(yī)務(wù)室)等其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的常見病治療和護理院、志愿者團隊等其他組織的老齡健康管理進行有機整合，從生理、心理、社會等層面建立適合本地實際情況的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)能力。二是回應(yīng)老年群體的健康需求。社區(qū)是各種利益的交匯點，以社區(qū)為依托的健康養(yǎng)老服務(wù)模式的回應(yīng)性較強。在人口老齡化日益嚴(yán)峻的背景下，老齡健康社區(qū)治理應(yīng)該更多地關(guān)注非傳染性慢性老年疾病的影響，以優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)保障老齡健康社區(qū)治理，并借鑒美國在社區(qū)設(shè)置“健康治理委員會”的模式，更多地關(guān)注作為弱勢群體的老年人群在健康社區(qū)治理中的需求[36]。三是營造“老有所養(yǎng)”“老有所醫(yī)”以及“老有所為”的健康社區(qū)環(huán)境。在滿足老年群體基本健康養(yǎng)老需求的基礎(chǔ)上，以社區(qū)為基本單元提供養(yǎng)老服務(wù)，不斷提升老年群體的幸福感與獲得感，積極推進健康老齡化進程。