塵肺患者合并紋帶棒狀桿菌肺部感染1例

王 維，周 取，冉 倩，劉文彬

(1.重慶市第六人民醫院臨床檢驗科，重慶 400060；2.重慶大學附屬腫瘤醫院肝膽胰腫瘤科，重慶 400030)

棒狀桿菌屬于需氧革蘭陽性桿菌，通常被認為是皮膚和黏膜的正常菌群，因此在臨床工作中即使分離出棒狀桿菌，也被認為是污染菌[1]。近年來已有大量研究表明棒狀桿菌存在潛在致病力，特別是紋狀棒狀桿菌，為多種感染的病原體。現將重慶市第六人民醫院院收治的 1 例塵肺患者合并紋帶棒狀桿菌引起肺部感染病例報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年7月4日本院內科接診1位塵肺患者。患者男，54歲。入院查體：體溫38 ℃，心率70次/min，血壓120/80 mm Hg，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大，心律齊，雙肺聽診可聞及濕性啰音，心臟各瓣膜未聞及病理性雜音，腹部平軟，雙下肢無水腫，余查體無特殊。入院后完善各項血液檢查和影像學檢查。血液檢查結果：RBC 4.81×1012/L，Hb 142 g/L，WBC 15.83×109/ L，中心粒細胞91.3%，紅細胞沉降率 (ESR) 9 mm/h，C反應蛋白(CRP) 16.32 mg/L,CD4+T細胞180/L，CD8+T細胞168/L；血生化檢查結果：空腹葡萄糖9.04 mmol/L，肝、腎功正常，血脂水平正常，心肌功能正常；尿糖3個“+”；抗酸染色陰性，結核分枝桿菌直接檢測陰性；醫學影像報告顯示雙側肺門有模糊陰影。臨床考慮為肺炎，予頭孢米諾抗感染治療病情未見好轉，患者表現為體溫、白細胞計數、中性粒細胞比例和CRP水平異常。入院后多次送檢痰培養，分別在入院第 10天、12天和16天，合格痰液均培養出純生長紋帶棒狀桿菌,且痰涂片染色可見白細胞吞噬和包裹革蘭陽性短桿菌，提示紋帶棒狀桿菌可能為致病菌。該患者各項血液感染性指標均有不同程度的持續升高同時伴有免疫力低下，微生物培養和相關染色也未檢出其他可疑病原菌，因此考慮紋帶棒狀桿菌與肺部感染有一定的相關性。臨床醫師根據紋帶棒狀桿菌檢驗結果提示和藥物敏感性試驗，選擇利奈唑胺進行治療，治療3天后患者的肺部感染癥狀得到顯著的控制，表現為體溫、白細胞總數、中性粒細胞比例和CRP水平均降至正常范圍內，且該患者連續兩次痰培養陰性。

1.2儀器與試劑 棒狀桿菌鑒定試劑卡由法國梅里埃公司提供，藥敏紙片由英國Oxoid公司提供，革蘭染色液由珠海貝索公司提供，培養平板由鄭州安圖公司提供。

1.3方法 送檢痰液經肉眼和革蘭染色鏡下判斷合格后，接種于哥倫比亞血平板、麥康凱平板、巧克力平板，在37 ℃和5% CO2環境培養2天。挑選血平板呈奶油色中等大小菌落、不溶血、觸酶陽性的革蘭陽性短小桿菌，并用VITEK 2 Compact 2system ANC板卡鑒定。臨床實驗室標準化協會(CLSI)不常見或苛養菌藥敏方法M45-A3文件作為藥敏實驗指南，但該文件中棒狀桿菌藥敏解釋標準只有MIC法，目前實驗室受條件所限無法為臨床提供MIC法的判定結果，只能采用K-B法對指南中推薦用藥青霉素、萬古霉素、慶大霉素、紅霉素進行藥敏試驗，根據抑菌圈直徑的大小，結合文獻中紋帶棒狀桿菌的耐藥分析結果[3]，給予臨床選用利奈唑胺的建議。本研究采用金黃色葡萄球菌ATCC25923對K-B法檢測中所使用的藥敏紙片進行質量控制。

2 結 果

在培養48 h后觀察到哥倫比亞平板上純生長的中等大小、潮濕的白色菌落(圖1a)，革蘭染色鏡下為革蘭陽性短桿菌，單個或成對排列(圖1b)。鑒定菌種是基于菌落形態，革蘭染色，觸酶實驗陽性，并且通過使用VITEK 2 Compact 2 system ANC板卡鑒定為紋帶棒狀桿菌(鑒定碼:3323000400015，鑒定率:93%)。生化板卡提示:D-半乳糖(+)，亮氨酸芳胺酶(+)，苯丙氨酸芳胺酶(+)，L-脯氨酸芳胺酶(+)，絡氨酸芳胺酶(+)，D葡萄糖(+)，D甘露糖(+)，丙氨酸鹽(+)，苯基磷酸鹽(+)，革蘭染色(+)，需養(+)，余陰性(圖1c)。該患者的藥敏試驗結果顯示對利奈唑胺、萬古霉素的抑菌圈均大于24mm，相比之下利奈唑胺的抑菌圈較大，所以給予臨床選用利奈唑胺的建議。

注 a：痰標本培養48 h后哥倫比亞血平板上純培養菌落；b：革蘭染色為革蘭陽性短桿菌；c:儀器生化反應鑒定結果。圖1 紋帶棒狀桿菌的鑒定

3 小 結

棒狀桿菌屬為需氧革蘭陽性桿菌，包含73個種，是皮膚和黏膜的共生菌。紋帶棒狀桿菌由Chester于1901年發現并最初將其命名為紋狀體細菌[2]。近年來雖然紋帶棒狀桿菌的致病性已被證實，但在培養物中分離出該菌也通常被認為是污染菌，且大多學者認為僅在免疫功能低下時，局部大量增長的紋帶棒狀桿菌才可能具有致病性[3]。與其他皮膚菌正常菌群類似，在過去的二十年已有報道證實紋狀棒狀桿菌可引起感染，但僅限于該菌引起的菌血癥、導管相關性感染和心內膜炎[4]。近年來，隨著免疫抑制劑的廣泛使用和人口的老齡化，紋帶棒狀桿菌所致感染的范圍已經擴大到呼吸系統、傷口甚至尿路系統[5]。此外，由于該菌株生長慢和實驗室難鑒別等因素使上述感染變得復雜化。本文病例收集的痰標本均為合格痰標本，涂片可見痰中有大量革蘭陽性短桿菌且有白細胞吞噬和包裹現象，經過連續3次培養結果均純生長的革蘭陽性菌，經VITEK 2 Compact 2 system為紋帶棒狀桿菌。在該塵肺患者住院期間，血液中各種感染相關指標和影像學結果均提示存在肺部感染，結合病原學依據推斷紋帶棒狀桿菌與肺部感染有一定的相關性。此外，該患者被診斷有職業性塵肺和糖尿病，且伴淋巴細胞減少，均可導致機體免疫功能不足，容易發生繼發性細菌或真菌感染。在本文的案例中，紋狀體最可能進入的途徑是通過上呼吸道黏膜。

與其他革蘭陽性皮膚菌群相比，紋帶棒狀桿菌對抗菌藥物具有較高的耐藥率，且近年來有增高趨勢。美國一家醫院對100多株紋帶棒狀桿菌進行分析發現該菌對較多常用的抗菌藥物耐藥，而萬古霉素是唯一被發現對其具有廣泛抗菌活性的抗菌藥物[3]。有研究者在2017年對40株紋帶棒狀桿菌的常用抗菌藥物敏感性進行分析，結果顯示40株紋帶棒狀桿菌對青霉素、克林霉素、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、環丙沙星的耐藥率高達95%；對慶大霉素、四環素、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶、亞胺培南、美羅培南的耐藥率在45%～80%；對紅霉素和利福平的耐藥率較低分別為22.5%和2.5%；未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株[6]。與2009年陳東科等[7]和2014年鄧洪均等[8]的相關藥敏試驗結果比較可以發現紋帶棒狀桿菌的耐藥率在不斷增高，主要體現在對亞胺培蘭、慶大霉素和利福平的耐藥性增加。

總之，紋狀體棒狀桿菌感染是一種罕見但可能致命的病原體，且在免疫力低下人群中的感染日趨增高。由于診斷和治療的延誤，該菌引起的感染很容易被忽視，將進一步加劇不利結果。實驗室工作人員和臨床醫師應當高度關注紋帶棒狀桿菌的診斷和治療進展，重視該菌的特征，更好地防止其引起的感染和減少其耐藥性的產生。