妊娠期高血壓患者產后出血發生率的影響及預測指標的研究*

劉 進

(連云港市贛榆區人民醫院婦產科,江蘇連云港 222100)

妊娠期高血壓疾病(HIP)屬于一種妊娠期特有疾病，一種以血壓改變為主要特征，同時受到多種因素影響的血管性疾病[1-2]。HIP的基本病理生理基礎為全身小血管痙攣，最終導致全身系統血液灌流減少，從而對產婦造成嚴重影響，甚至造成圍產兒死亡[3]。產后出血是較為嚴重的HIP并發癥，也是導致產婦死亡重要的影響因素[4]。但是，如何有效預防和減少產后出血的發生在臨床仍未得到有效解決。為此，本研究觀察了不同嚴重程度HIP患者從產前和產后的情況，并檢測了不同嚴重程度HIP患者D-二聚體的水平和凝血功能指標水平，旨在分析高血壓嚴重程度與產后出血發生率的關系，探討凝血相關指標對產后出血的預測價值，以期為HIP產婦產后出血的預防提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2016年9月至2017年12月在本院就診的110例患有不同程度HIP并在本院分娩的孕婦作為研究對象，年齡22～35歲，平均(28.1±5.4)歲；孕次為1～4次，平均孕次為(2.1±0.9)次。根據高血壓的嚴重程度將上述人群分為HIP組、輕度子癇前期、重度子癇前期、子癇組。HIP組59例，平均年齡(27.9±5.9)歲，平均孕次為(2.3±0.7)次，尿蛋白陰性，血壓(收縮壓/舒張壓)高于140/90 mm Hg；輕度子癇前期組28例，平均年齡(28.0±6.1)歲，平均孕次為(1.9±1.1)次，尿蛋白陽性(+)，血壓高于140/90 mm Hg[5]；重度子癇前期組17例，平均年齡為(28.3±5.9)歲，平均孕次為(2.1±0.8)次，尿蛋白陽性(++)，血壓高于140/90 mm Hg[5]；子癇組20例，平均年齡(28.2±5.9)歲，平均孕次為(2.1±0.8)次，尿蛋白陽性(+++)，血壓高于140/90 mm Hg[5]。各組患者上述資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。病例納入排除標準：(1)所有納入研究的HIP患者均符合《婦產科學》第7版中關于HIP的相關診斷標準和分級標準[6]；(2)所有納入研究者未合并有其他影響本研究觀察指標的疾病；(3)納入研究者及其家屬對本研究知情同意；(4)依從性較差者排除；(5)不能完成本研究者排除。

1.2方法

1.2.1各組研究對象出血情況及發生率 觀察各組的出血發生情況并計算發生率。產后出血評定標準：在胎兒出生1 d內，出血量在500～1 000 mL(正常分娩)或出血量在1 000 mL以上(剖宮產)定義為產后出血；出血量在1 000 mL以上(正常分娩)為嚴重出血；嚴重產后出血需要血管介入治療或外科手術修復甚至子宮切除等則定義為難治性產后出血[7-8]。

1.2.2測定各組研究對象的D-二聚體水平及凝血功能指標 (1)在產前1 d，收集研究對象的空腹靜脈血2 mL，應用免疫比濁法測定D-二聚體的水平。D-二聚體水平參考范圍為0.00～0.55 mg/L。(2)在產前1 d，收集研究對象的空腹靜脈血1.8 mL，并加入含有枸櫞酸鈉的抗凝管中，應用美國貝克曼公司的ACL8000全自動血凝儀及配套試劑在2 h內完成檢測。本研究中記錄的凝血指標主要包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)，參考值：PT為12～16 s；APTT為24～40 s；Fib為2～4 g/L。

2 結 果

2.1各組產后出血觀察 HIP組、輕度子癇前期、重度子癇前期、子癇組的產后出血發生率分別為3.39%、7.14%、17.64%和35.00%，重度子癇前期組和子癇組的產后出血發生率均明顯高于HIP組和輕度子癇前期，差異有統計學意義(P<0.05)；而子癇組的產后出血發生率也明顯高于重度子癇前期組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。產后出血發生率與HIP嚴重程度呈正相關關系(Y=10.032X-9.705；R2=0.933 6)，即隨著HIP嚴重程度的增加，產后出血發生率也逐漸提高，見圖1。

表1 各組產后出血情況的觀察[n(%)]

注：*P<0.05,與HIP組比較；△P<0.05,與輕度子癇前期組比較；#P<0.05,與重度子癇前期組比較

圖1 產后出血發生率與HIP嚴重程度的關系

2.2各組產前1 d時D-二聚體水平及凝血指標比較 重度子癇前期組和子癇組產前PT、APTT均較HIP組和輕度子癇前期組明顯縮短，且差異有統計學意義(P<0.05)；且子癇組較重度子癇前期組的PT和APTT值也明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。重度子癇前期組和子癇組研究對象的產前Fib和D-二聚體水平均明顯高于HIP組和輕度子癇前期組，且差異有統計學意義(P<0.05)；子癇組較重度子癇前期組的Fib和D-二聚體水平值也明顯升高，且差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。PT和APTT與HIP嚴重程度呈負相關，見圖2。Fib和D-二聚體水平與HIP嚴重程度呈正相關，見圖3、4。

表2 各組產前1 d時D-二聚體水平及凝血指標觀察

注：*P<0.05,與HIP組比較；△P<0.05,與輕度子癇前期組比較；#P<0.05,與重度子癇前期組比較

圖2 PT、APTT與HIP嚴重程度的關系

圖3 Fib水平與HIP嚴重程度的關系

圖4 D-二聚體水平與HIP嚴重程度的關系

3 討 論

產后出血是分娩期產婦嚴重的并發癥，發病率在2%～3%，是導致產婦病死的重要原因[9]。但本研究顯示，HIP孕婦產后出血的發生率約為18%。對這一現象的解釋如下：(1)HIP發生后，患者機體血流動力學改變，凝血系統失衡，極易形成彌散性血管內凝血(DIC)狀態，使產婦產后出血；同時，高血壓狀態下，血管彈性降低且易痙攣導致局部缺血缺氧，導致子宮收縮不佳[10]；(2)HIP患者由于腎臟血管內皮功能受損導致的低蛋白血癥和組織水腫等也在一定程度上影響子宮收縮[11-12]；(3)HIP患者一旦發生產后出血，常常較為嚴重，而解痙、降壓和鎮靜藥物的使用也會發揮子宮肌肉松弛作用，使得產后出血發生率增加[13]。本研究顯示，重度子癇前期組和子癇組的產后出血發生率均顯著高于HIP組和輕度子癇前期；而子癇組的產后出血發生率也顯著高于重度子癇前期組。產后出血發生率與HIP嚴重程度呈正相關關系，隨著HIP嚴重程度的增加，產后出血發生率也有所升高。因此，對于HIP患者應當采取積極的措施預防產后出血，加強孕期保健，及時糾正貧血和蛋白血癥；保持主要飲食均衡，補充鈣離子并保持平衡，避免過長時間地使用解痙藥物，關注胎兒宮內狀態；病情嚴重時應與患者溝通并中止妊娠。

健康孕婦的血液也處于高凝狀態，這一生理功能的變化能有效促進產后快速、有效止血，而且凝血與纖溶系統處于動態平衡狀態，有利于清除血管內的微血栓，有利于促進子宮內膜再生和修復。但對于HIP患者，凝血與纖溶系統處于失衡狀態，發生血栓的風險更大，極易形成DIC，使得產后出血發生風險增高。因此，在產前進行血液凝血功能相關指標的檢測對產后出血有一定的防治意義。D-二聚體是反映機體高凝狀態和纖溶亢進的分子標記物之一，也提示著機體內同時血栓形成和溶解兩種過程，其水平增高提示繼發性纖溶活性增強[14]。在本研究顯示，PT和APTT與HIP嚴重程度呈負相關關系，即隨著HIP嚴重程度的增加，PT和APTT數值降低。重度子癇前期組和子癇組產前PT和APTT水平均較HIP組和輕度子癇前期組明顯縮短，且子癇組的PT和APTT明顯短于重度子癇前期組。PT是反映外源凝血系統是否出現異常的指標，APTT則是檢測內源凝血系統是否正常的指標，PT和APTT時間的縮短提示血液高凝狀態和血栓形成[14-15]。本研究顯示，HIP患者凝血功能增強，在一定程度上促進了HIP的發生；同時，隨著HIP程度加重，患者的血液高凝狀態也愈發嚴重。本研究還顯示，Fib和D-二聚體水平與HIP嚴重程度呈正相關，即隨著HIP嚴重程度的增加，Fib和D-二聚體水平升高。重度子癇前期組和子癇組研究對象的產前Fib和D-二聚體水平均明顯高于HIP組和輕度子癇前期組，而且子癇組較重度子癇前期組的Fib和D-二聚體水平也明顯升高。Fib是血漿中水平最高的凝血因子，在凝血酶的作用下變為纖維蛋白，增強凝血功能，其血漿水平升高也提示著血栓形成風險增加[16]。以上結果提示HIP患者體內的血液高凝狀態激發了繼發性纖溶系統，引發患者產后出血。因此，對于HIP患者應當進行凝血功能指標的檢測和D-二聚體水平的檢查，以采取合適措施積極預防產后出血的發生。同時，在本研究中，子癇組納入病例及總樣本量較少，可能造成研究結果有所偏倚，應當進行進一步的研究觀察。

4 結 論

隨著HIP嚴重程度的增加，產后出血發生率也有所提高，應當積極的采取措施預防產后出血，加強孕期保健，及時糾正貧血和蛋白血癥；同時，HIP患者應當進行凝血功能指標的檢測和D-二聚體水平的檢查，以采取合適措施積極預防產后出血的發生。