血清腫瘤標記物與多層螺旋CT、腸鏡及病理聯合檢查對結直腸癌的診斷價值*

龍華婧，邱芳華，劉道利，劉燕娣，周 意，吳嘉怡

(1.廣州市中醫醫院檢驗科，廣東廣州 510130；2.廣州市中醫醫院院感科，廣東廣州 510130；3.廣州市中醫醫院病理科，廣東廣州 510130)

結直腸癌(CRC)是一種多步驟、多階段、多基因參與形成的常見消化道惡性腫瘤[1]，其發病率、病死率逐年升高[2-3]，患者癥狀早期隱匿，大多數于中晚期確診，如腫瘤在治療后發生復發或轉移，則患者預后差，5年生存率低[4-5]。所以CRC的盡早診斷對評估病情、腫瘤早期發現及治療、提高患者生存率及生活質量有重要的作用，筆者通過血清腫瘤標記物水平與多層螺旋CT、腸鏡和病理的聯合檢查旨在為CRC及其轉移的診斷提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月至2018年8月于廣州市中醫醫院住院治療的CRC患者共160例作為CRC組。納入標準：(1)患者于廣州市中醫醫院行CRC根治術，病理報告完整；(2)術前行腹部CT、腸鏡檢查；(3)術前未經放化療治療；(4)患者及其直系親屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)CRC行姑息手術患者；(2)家族性腺瘤性息肉病惡變患者；(3)合并血液系統性疾病、其他惡性腫瘤、重要臟器嚴重損害、肝腎功能及凝血功能嚴重異常患者。男性91例、女性69例，年齡41～89歲，平均年齡(67.00±12.63)歲；結腸癌99例，直腸癌56例，結腸癌+直腸癌5例；臨床TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期45例，Ⅲ期70例，Ⅳ期30例。另選取結直腸良性疾病(包括結腸息肉、慢性結腸炎、潰瘍性結腸炎)患者160例作為對照組，并且排除合并重要臟器感染性疾病或其他惡性腫瘤患者。男79例、女81例，年齡41～90歲，平均(66.54±12.06)歲。CRC組及對照組患者均經手術病理組織、病理組織活檢明確診斷。兩組患者性別、年齡對比，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2儀器與試劑 血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)測定儀器使用西門子DPC1000全自動化學發光免疫分析儀，血清癌胚抗原(CEA)、糖類抗原724(CA724)測定儀器使用羅氏Roche cobas-e601全自動電化學發光分析儀，試劑和校準品采用其公司原裝配套試劑，離心機為北京白洋BY-4000A；CT為美國GE公司16排螺旋CT Optima CT540，增強掃描對比劑為碘海醇；腸鏡為奧林巴斯公司CF-HQ290I；病理切片機為萊卡公司輪轉式切片機RM2245，常規固定液為比例配制甲醛溶液，冰凍切片固定液為乙醚酒精液和酒精冰醋酸液，組織脫水液為乙醇，透明液為二甲苯，浸蠟采用純凈且熔點稍低(56～58 ℃)的石蠟，組織切片染色液為蘇木素及伊紅染液。

1.3方法

1.3.1血清腫瘤標志物檢測 兩組患者于治療前空腹用一次性真空采血管采集靜脈血，室溫靜置30 min，3 500 r/min離心10 min，分離得到血清，置于-20 ℃冰箱保存待用。血清TNF-α、CA724和CEA采用化學發光法檢測，參考值：TNF-α 為0～8.1 pg/mL，CEA為 0～10 ng/mL，CA724為0～8.2 U/mL。以上項目均按試劑盒說明檢測，嚴格按照標準操作規程操作，并在室內質控在控范圍下檢測。

1.3.2多層螺旋CT檢測 患者于檢查前禁食8～12 h，受檢前2 h飲水1～1.5 L，檢查包括普通平掃和動態增強掃描，檢查時患者處仰臥位，須保持短促小幅度胸式呼吸并盡量避免腹部呼吸。普通平掃：進行全腹部掃描檢查，參數電壓120 kV，電流300～350 mA，層厚及層距均為7 mm；動態增強掃描：經患者肘靜脈注射非離子型對比劑，注射劑量為1.5 mL/kg，推注速率2.5～4.0 mL/s，注射總量為75～120 mL，延遲60 s后進行全腹部增強掃描。掃描所得數據經三維重建后，由專業醫師進行閱片分析。

1.3.3腸鏡檢測 患者于檢查前1天全天進食半流質飲食，檢查當天上午6:00口服復方聚乙二醇電解質散2包,用1 500～2 000 mL溫水溶解后在2 h內飲完,上午11:00口服復方聚乙二醇1包,用1 000 mL溫水溶解后在1 h內飲完，檢查當天中午12:00后禁食禁水，直至排泄物至清水樣無渣大便為最佳，檢查當天下午可行常規腸鏡檢查。須注意腸鏡檢查相關禁忌證，如近期服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗凝藥物,須提前告知醫護人員,以防止病理組織檢查時出血。

1.3.4病理組織檢查 取大小合適的組織樣本，經固定液固定后再經脫水、透明、浸蠟、包埋后，用輪轉式切片機進行切片處理，切片經烤片后，用二甲苯脫蠟再用酒精脫二甲苯，經蘇木素染細胞核、伊紅染細胞質的染色后，酒精脫水、透明后封片，由專業病理醫師用顯微鏡進行閱片分析。CRC病理報告內容包括(1)腫瘤部位；(2)癌的大小和形狀；(3)其他器官直接被累及；(4)切緣情況；(5)癌的分級和分類；(6)淋巴結情況:受累淋巴結數目和受累淋巴結程度；(7)浸潤深度；(8)有關腫瘤侵犯的靜脈情況：腸壁內靜脈，腸壁外靜脈；(9)有無淋巴管侵犯；(10)其他損害的存在。診斷標準：根據世界衛生組織的CRC組織病理學分類可分為腺癌、黏液性腺癌、印戒細胞癌、小細胞癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌及未分化癌；根據分化程度分為高、中、低分化；根據發病部位分為：直腸、乙狀結腸、升結腸、降結腸、橫結腸、盲腸、結腸肝曲、結腸脾曲。

1.3.5CRC轉移預測 回顧性分析CRC患者病歷，根據臨床TNM分期對CT及病理結果作回顧統計分析，Ⅰ～Ⅲ期患者根據病理及CT結果對有無淋巴結轉移作預測，Ⅳ期患者根據遠端器官CT結果及病理診斷作預測。

2 結 果

2.1CRC組與對照組血清腫瘤標志物水平比較 CRC組與對照組的CEA、CA724和TNF-α水平比較，CRC組均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2腸鏡、CT及血清腫瘤標志物三項聯合診斷CRC的準確度 以病理結果作為金標準下，腸鏡、CT和血清腫瘤標志物三項聯合(CEA+CA724+TNF-α)分別對于診斷CRC的準確度為89.38%、92.19%和85.31%。見表2。

表1 兩組腫瘤標志物水平的比較[M(P25,P75)]

表2 腸鏡、CT及腫瘤標志物三聯診斷CRC的準確度

2.3CT、腸鏡、腫瘤標志物不同項目組合聯合診斷CRC的效果評價 CT、腸鏡與腫瘤標志物不同項目組合聯合診斷CRC，均有較好的效果，且有ROC>0.900，其中CT+腸鏡+三聯診斷的ROC最大，為0.999。見表3。見圖1。

圖1 不同項目組合聯合診斷效果評價的ROC曲線

2.4CT與病理檢查對CRC轉移預測的一致性檢驗 CT與病理檢查對CRC轉移預測的一致性結果顯示Kappa=0.673，有較強一致性。見表4。

表3 不同項目組合聯合診斷的效果評價

注：-表示該項無數據；+LR表示陽性似然比；-LR表示陰性似然比

表4 CT與病理檢查對CRC轉移預測的一致性檢驗

2.5不同TNM分期的腫瘤標志物水平比較 不同TNM分期下的CEA、CA724和TNF-α比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。Ⅳ期的CEA水平高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，Ⅳ期的CA724水平高于Ⅱ、Ⅲ期，Ⅳ期的TNF-α水平高于Ⅱ期。見表5。

2.6CT、病理與腫瘤標志物不同項目組合聯合診斷CRC轉移的效果評價 CT、病理與腫瘤標志物不同項目組合聯合診斷CRC轉移，均有較好的效果，且有ROC>0.700，其中病理CT三聯診斷的ROC最大，為0.979。見表6。見圖2。

表5 不同TNM分期的腫瘤指標比較

注：與Ⅰ期比較，aP<0.05；與Ⅱ期比較，bP<0.05；與Ⅲ期比較，cP<0.05

表6 不同項目組合聯合診斷的效果評價

注：-表示該項無數據；+LR表示陽性似然比；-LR表示陰性似然比

圖2 不同項目組合聯合診斷效果評價ROC曲線

3 討 論

我國約在10年前已有超過27萬新發CRC患者，病死率超過50%，發病率和病死率均高于世界水平[6-7]。選擇高效且有價值的診斷方法，有利于CRC的早期診斷及預后判斷和提高患者5年生存率[8]都有非常重要的意義。單一的診斷方法面臨敏感度、準確度、特異度不同的限制，因此本研究聯合多種診斷方法并對其不同組合進行分析，以期對臨床診斷方法的選擇提供相關幫助。

CT、腸鏡、血清腫瘤標志物水平檢測、病理檢查均作為CRC可選擇的診斷或輔助診斷的方法，其中病理檢查作為“金標準”，受取材方面的限制，也受閱片醫師等人為因素限制[9-10]，且病理取材有一定創傷性；CT檢查對腫瘤的遠端轉移的預測有其他方法無可比擬的優勢[11]，能清晰顯示腫塊大小形態以及與相鄰器官的關系，但無法準確判斷病灶性質，直徑過小的腫瘤不易診斷[12]，且在淋巴結轉移的預測上，若患者為炎性淋巴結腫大可造成混淆導致誤診、漏診[13-15]；腸鏡檢查可直接觀察結直腸中病變部位及形態，但不能對腫瘤準確定位[16-17]，而且由于生理彎曲或黏膜下腫瘤導致狹窄而無法進鏡，導致漏診[18-19]，同時出血(發生率0.04%)、穿孔(發生率0.06%)[20]、腸道準備、患者耐受程度等均限制了其應用；血清腫瘤標志物水平檢測微創且高效，但經典的CRC腫瘤標志物敏感度及特異度不高[21-22]，且結果存在一定假陽性[23]。CA724作為胃癌抗原，對CRC有一定敏感性[24-25],TNF-α水平測定在CRC患者中的研究已經在另一文中詳細報道過[26]，本研究加大樣本量后再證明其結果可靠性。本研究中以病理結果作為“金標準”，腸鏡、CT及腫瘤標志物三項聯合對CRC診斷的準確度均超過80%；在設置了不同的項目組合后對其進行診斷效果評價，其不同組合的ROC曲線下面積：腫瘤標志物三項聯合、腸鏡+三聯、CT+三聯、CT+腸鏡+CA724、CT+腸鏡+TNF-α、CT+腸鏡+CEA和CT+腸鏡+三聯分別為0.901、0.964、0.991、0.993、0.995、0.996和0.999，由結果可見CT+腸鏡+腫瘤標志物三項聯合靈敏度、特異度更有利于輔助臨床診斷，有效減少誤診、漏診情況；但也可以根據患者自身準備情況、經濟條件、檢查的創傷度等其他方面考慮選擇不同組合進行診斷，例如腫瘤標志物三項聯合敏感度不及其他組合高，但特異度能夠滿足體檢或初篩的要求。

本研究還對各種診斷方法在CRC的淋巴轉移或遠端轉移上進行了分析，CT和病理結果對CRC轉移預測的一致性檢驗Kappa值為0.673，Kappa≥0.4表示一致程度較理想，Kappa≥0.75表示達到相當滿意的一致程度，本研究結果代表兩種診斷方法對腫瘤轉移預測有較強一致性尚未達到相當滿意程度。在不同TNM分期中，Ⅳ期的CEA水平高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，Ⅳ期的CA724水平高于Ⅱ、Ⅲ期，Ⅳ期的TNF-α水平高于Ⅱ期，說明CRC遠端轉移后腫瘤標志物水平明顯升高，但淋巴轉移的腫瘤標志物水平與無轉移的無明顯區別。同理，設置了不同的項目組合后對腫瘤轉移進行診斷效果評價，其不同組合的ROC曲線下面積：腫瘤標志物三項聯合、病理+三聯、CT+三聯、病理+CT和病理+CT+三聯分別為0.772、0.905、0.968、0.963和0.979，結果顯示病理與CT聯合對腫瘤轉移診斷的敏感度、特異度均較高，腫瘤標志物水平的加入更加提高了聯合診斷的敏感度，為臨床應用提供更多依據。

由于數據采集時須嚴格控制患者疾病分期，且需保證樣本結構一致性，所以腫瘤各分期樣本量較少，后續研究將繼續擴大樣本量進行深入分析及隨訪，為CRC的診斷提供更有力的依據。

4 結 論

本研究認為血清腫瘤標記物水平聯合CT、腸鏡及病理對CRC的診斷有更高的準確度、靈敏度和特異度，臨床可以更直觀地根據患者情況選取不同的輔助項目組合進行診斷，為CRC早期診斷及治療方案選擇提供更多指導。