委托代理關系視角下提高醫療保險統籌層次對醫療費用的影響

王桂松

【摘 要】 隨著我國市場化和城鎮化程度的提高，基本醫療保險較低的統籌層次帶來的弊端越來越凸顯，越來越多的學者呼吁不斷提高基本醫療保險的統籌層次，實現省級統籌乃至全國統籌，本文基于委托代理關系理論分析，發現提高醫療保險統籌層次會導致醫療費用的增加，給醫保基金帶來較大壓力，本文建議醫保經辦機構的管理體制應該和統籌層次相對應，進而避免因提高統籌層次帶來的醫保經辦機構的道德風險。

【關鍵詞】 醫療保險 統籌層次 醫療費用

1998年，我國建立了城鎮職工基本醫療保險制度，國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，規定對于醫療保險統籌管理層次原則上以地級以上行政區為統籌單位，也可以以縣（市）為統籌單位。2003年和2007年，我國相繼建立了新農合和城鎮居民醫療保險，國務院分別下發了《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》及《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，規定新農合和城鎮居民醫療保險均是以縣為統籌單位。在醫療保險制度建立的初期，以縣為統籌單位，有助于提高地方政府的積極性，推動基本醫療保險制度的建設與實施，提高了基本醫療保險的覆蓋率。但隨著我國市場化和城鎮化程度的提高，人口流動加劇，基本醫療保險較低的統籌層次帶來的弊端逐漸顯現，一方面醫療保險是一種基于大數法則的風險分擔機制，較低的統籌層次使得地區間的風險不能分擔，地區基金盈余與地區虧空并存，風險共濟抗風險能力低[1]。另一方面過低的統籌層次造成社會醫療保險"碎片化"與“分割化”，導致流動人口異地就醫報銷困難，地區間醫保政策差異也導致基本醫療保險制度的公平性受損[2]。基本醫療保險較低的統籌層次不僅制約著我國龐大的流動人口的就醫需求，而且限制了醫療保險統籌基金自身收支平衡機制的發揮[3]。在異地就醫報銷困難、基金收支風險等問題凸現的情況下，國內關于提高醫療保險統籌層次的呼聲不斷，2011年城鎮職工基本醫療保險由縣級統籌過渡到市級統籌，2016年新農合和城鎮居民醫療保險整合成城鄉居民醫療保險，多數地區將整合后的城鄉居民醫療保險過渡到市級統籌，也有少數地區實行縣級統籌。

目前關于繼續提高醫療保險統籌層次，實行省級統籌乃至全國統籌的呼聲紫繞于耳。但提高基本醫療保險統籌層次也會帶來一些問題，統籌層次的提升導致醫保管理的事權上移，地方醫保經辦機構職責將簡化，僅僅負責醫療保險的監督管理，剝離了醫保基金管理和收支平衡的職責[4]，上級醫保管理部門和地方醫保經辦機構間實際上形成一種委托代理的關系，基于委托代理關系視角，這一責任的剝離使得上級醫保管理部門和地方醫保經辦機構間目標不一致，上級醫保管理部門的主要目標是控制醫保基金的支出，維持醫保基金的收支平衡，而地方醫保經辦機構則會想方設法為本地區爭取更多的醫療保險基金，而不是監督醫保基金的使用，這將導致地方醫保經辦機構的道德風險行為的增加[5]，地方醫保經辦機構的籌資動機會顯著下降，對醫保基金的監管動力不足，對醫保患者、醫療機構控費的積極性也會下降[6]。

提高醫保統籌層次誠然有很大的利處，但提高醫保統籌層次帶來的道德風險行為帶來的費用上漲問題也不能忽視。當前多數省份醫療保險都己實行地級市統籌的情況下，如果想進一步提高醫療保險統籌層次，該如何解決基層醫保經辦機構的道德風險呢？本文建醫保經辦機構的管理體制應該和統籌層次相對應，比如一個省份實現了市級統籌還沒實現省級統籌，那么省和市之間應該實行屬地管理，市和縣之間應該實行垂直管理。如果在已經實行市級統籌的縣區仍實行屬地管理，將剝離了醫保基金管理和收支平衡的職責，縣級醫保局責任將簡化，僅僅負責醫療保險的監督管理，市級醫保局和縣級醫保局之間形成一種委托代理的關系，這一責任的剝離使得市級醫保局和縣級醫保局目標不一致，縣級醫保局不再有動力監督醫保基金的使用，而是想方設法為本地爭取更多的醫療保險基金，這將導致縣級醫保局的道德風險行為的增加[7]，對醫保基金的監管動力不足，對醫保患者、醫療機構控費的積極性也會下降[8]。有學者以江蘇省為研究對象，研究由縣級統籌過渡到市級統籌對醫療費用的影響，研究結果表明，由縣級統籌過渡到市級統籌，其醫療費用支出差異的可解釋部分為66.1%，不可解釋部分為33.9%，統籌層次的提升使得江蘇省醫療保險基金損失（支出增加）33.65億元[9]。因此醫保局的管理體制應該與統籌層次相對應，做到權責對等，醫保局才能發揮監督職能，合理控制醫療費用，維持醫保基金的收支平衡和可持續發展。

【參考文獻】

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