醫院績效的公平性分析

宋鵬

關鍵詞：公立醫院 ?績效工資 ?公平性 ?基尼系數

目前公立醫院的工資結構大多采取基本工資加績效工資的分配方式，基本工資統一按照政府規定發放，而績效工資則是各醫院結合自身情況制定考核政策。近年來隨著績效水平的逐步提高，績效工資差距加大成為廣大醫務工作者最關注、反映最強烈的問題。

一、醫院績效工資分配不公平的原因分析

長期以來國內的公立醫院大多采用收支結余提成的績效核算方式，這種績效核算方式鼓勵多收多得，未能充分體現多勞多得，導致績效工資分配滿意度下降，員工工作積極性不足，這成為困擾醫院管理者的一大難題。通過全面分析歷史績效工資數據，系統的總結醫院績效制度中存在的問題，總體來說導致績效分配不公平的原因有以下幾個方面：

（一）醫療收費定價不合理

醫療收費定價仍存在不合理因素，特別是在2017年收費價格調整之前，勞務性收入定價整體偏低，造成了勞務性崗位醫務人員績效收入與其付出不匹配，嚴重影響了職工工作積極性。

（二）核算方式的不公平性

收入減支出結余提成的績效核算模式， 未充分考慮科室和崗位的價值以及工作量的差異，單純按照收支結余的多少來決定績效工資的高低。工作量價值無法得到體現，容易造成工作量大、勞動強度高、醫療風險大的科室績效工資不一定多。這種核算方式無形中誤導醫務人員走向趨利性的歧途，也直接影響了患者的感受和醫院的公益性。

（三）外部的不公平性

員工會將自己的績效與同行業中標桿單位的相同或相近崗位進行比較，當外部績效工資水平明顯高于所在醫院時，就會引起員工的不滿，感覺自身價值得不到合理補償;醫院的績效工資也缺乏外部競爭優勢，造成外部不公平性增加，甚至導致人才嚴重流失。

（四）內部的不公平性

醫院內部績效工資分配的公平性往往是員工關注的重點，它主要反映在兩個方面，一方面部分臨床科室分配高低懸殊差距過大，甚至出現在同一個科室內績效卻差距近十倍的情況，造成的內部分配的不公平性;另一方面由于公立醫院行政與后勤人員績效工資是大多實行平均分配，績效工資與科室或個人的實際工作量不掛鉤，崗位的真實價值不能充分體現，對于崗位價值較高、工作量較大的科室或個人不公平。

（五）績效考核的不公平性

醫院績效工資制度，很多只注重金額的分配，而不重視績效考評體系不健全。個別科室負責人將績效單純理解為分錢，在實際工作中往往追求利益的最大化，卻忽視了國家的方針政策、醫院的公益屬性及科室的整體發展，使得績效考核的導向性錯位，績效起不到應有的激勵作用。

二、基于RBRVS和DRGs的新績效政策的合理性研究

為了適應醫療衛生體制改革的要求同時提高分配的公平性與合理性，該醫院于2016年開始提前著手進行績效政策的改革。首先摒棄了長期以來采用的收支結余核算方式，在綜合考慮科室相對風險價值、工作量、效益、資源占用等因素情況下，建立了基于RBRVS（基于資源消耗相對價值比率）和DRGs（疾病診斷相關分組）為基礎的績點制績效核算政策;其次進一步完善了醫院績效分配制度，在制度范圍內給予科主任和護士長分配自主權，將權利裝進制度的籠子，避免績效差距過大;同時通過對行政科室滿意度考核以及資源節約獎懲等多措并舉，加強了對行政后勤人員的考核力度，避免了行政后勤平均主義，工作人員的服務效率和服務意識大幅提高。

新績效政策的綜合考慮了科室的工作量、工作質量、風險價值及資源消耗等多方面的因素，對于科室的考核評價更加合理。主要體現在以下幾個方面：

（一）技術能力及風險價值評價

DRGs是現今世界上公認的比較先進的績效評價及醫保支付方式之一，它根據病人的年齡、性別、住院天數、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥等因素將病人分到診斷相關組中，在計算每個分組時需要綜合考慮反應病例特征的一些因素，如病人的主要診斷、次要診斷、主要手術、重要的伴隨病及合并癥、病人年齡等，確定每個DRGs分組的權重值，權重值越大代表的技術難度系數越高、風險價值越大。因此收治病例的平均權重數可以客觀反映了不同醫院、科室或醫生收治病例的技術難度和風險價值。

（二）工作量效率評價

RBRVS績效工具建立在工作量基礎上，而不是簡單的與收支結余關聯。它根據每一個收費項目的相對價值及其服務量，結合服務總費用計算出每一個醫療項目的勞務費用。不同收費項目由于醫務人員投入的資源、成本的高低不同，所以其相對價值系數就不同;但同一個收費項目由于資源投入基本相同，所以在不同科室或不同的操作人員之間沒有差異。這樣不同醫院和科室之間就具有可比性。相對價值的確定也直接與實踐操作相關，而與藥品、設備、收費價格等脫鉤，這與國家新醫改政策方向相契合。RBRVS績效核算方式直接反映了醫務人員的勞動價值，可以提高醫務人員的服務效率、提升服務質量，優化醫院運營效率。

（三）經濟效益評價

按照績效工資總額占不含藥品（中藥飲片除外）及耗材的純醫療收入比例、占邊際貢獻的比例關系，評估績效工資分配的合理性和公平性，評估的前提是需要對科室進行分步驟的成本核算，成本核算的準確度，直接影響壓力測試評估。控制醫療服務中的不合理消費，限制過度醫療;指導醫院和醫務人員合理利用醫療衛生資源，并通過控制平均住院日和住院費用，達到促使醫院挖掘潛力，提高醫院的醫療質量，增加醫療效率和效益，減少衛生資源的浪費。

（四）公益性評價

主要采取病人均次費用等指標，包括門急診均次費用、門急診醫保病人自費率、出院病人均次費用、床日費用、出院醫保病人自費率、藥占比、檢查收入占比等，作為績效工資分配評價的主要因素。

（五）資源投入產出效益評價

科室使用資源的多少，資源投入產出可以作為績效工資分配的評價指標，例如占用房屋面積的收益、房屋面積的業務量、病床的收益、醫療設備投入產出、總資產業務量和收益水平等，評價科室資源占用及產出情況，作為績效工資分配評價的參考依據。

三、績效分配的公平性分析

分析績效工資差距，運用統計學和運籌學方法，采用特定的指標體系，對照統一的評估標準，按照一定的程序，通過定量定性對比評估，對一定時期取得的運營業績及績效工資水平做出客觀、公正和準確的綜合評判。

基尼系數是通常用來判斷收入分配公平程度的重要指標，數值介于0到1之間，國際上通常將0.4視為貧富差距的警戒線，數值越小反映收入分配越公平。在績效制度改革的過程中，我們首先收集了歷史績效收入數據，并采用張建華基尼系數的計算方法，計算公式為 ?，公式中n代表將所有職工按照總收入低到高順序，平均分成人數相等的n個組，Wi代表第一組到第i組的累計收入占總收入比重。

綜合分析過程中，以醫院每位職工2017至2018年度的總績效工資作為樣本，同時剔除了退休職工、新職工以及長休等人員，最終選擇了3900名具有代表性的職工收入作為分析樣本。分析過程中先按照每組390人，將所有人員分成10個組：然后累計從第一組至第10組的人員績效總額及累計收入占總發放金額的比重，具體結果見表1，最后計算出基尼系數。經計算，青島市市立醫院的全體員工的基尼系數為0.25，低于國際通用的0.4警戒線，由此可見青島市市立醫院的績效分配從總體來說比較公平。按照同樣的方法對科主任，護士長分別進行了基尼系數的計算，最終結果見表2，經過計算科主任、護士長和高級職稱的基尼系數分別為0.23、0.15。從最終結果可以看出，各類別的人員基尼系數均遠低于0.4，說明新績效制度設計較為合理，從總體上來說分配還是比較公平的;同時科主任績效中包含手術績效和門診工作量績效，由于手術量和門診量差異，因此其績效差距略大于護士長這是比較合理的現象。

定期對具體科室內部的二次分配進行分析，及時發現問題并予以調整。以K科為例，經過計算該科室的基尼系數為0.41，高于國際警戒線，同時也遠高于全院職工的平均值。分析其原因，該科室為同行業的龍頭科室，醫院在制定績效政策時給予適當傾斜，科室主要以勞務性收入為主，屬于醫改新政下鼓勵發展的方向，因此科室的人均績效一直名列前茅;而科室在二次分配的過程中，一方面重點側重對操作醫生的獎勵，因此部分醫生績效較高;另一方面科室護理人員配備超員，護理人均績效被稀釋，從而造成了績效差距拉大。所以，建議首先將政策傾斜調整為工作量超額獎勵;其次科室進一步平衡內部分配比例;最后縮減護理人員，提高護理人均績效。通過以上政策調整，目前科室的基尼系數下降為0.34，科室內部人員配置更加合理、績效分配更加公平。

四、結束語

新的績效政策符合新醫改的要求，體現了醫院的發展思路，是醫院戰略發展的指揮棒。經過兩年多的不斷地摸索實踐，該醫院的發展更健康、醫療收入結構更合理以及職工的績效水平和滿意度也得到了普遍的提升，績效政策的合理性與公平性得到了很好的體現。

（通訊作者：宋驍軍）

參考文獻

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