醫院醫保精益管理對控費的成效探討

李中凱 廖原

關鍵詞：醫院 ?醫保精益管理 ?費用控制

醫院精益管理是創新醫保服務、提高現代化醫院管理能力的有效手段，醫院有效控費不僅是提升公立醫院社會聲譽的重要體現，更是醫院做好醫保管理的根本。醫院醫保工作始終圍繞在醫方、保方和患方三者之間，隨著醫院醫保管理體系和架構的完善，醫保管理將逐步實現由粗放管理向精益管理轉變。控費主要是指控制次均住院費用的不合理增長和過快增長，文章探討在公立醫院醫保工作領域運用精益管理來實現有效控費。

一、醫院醫保精益管理與控費的相互作用

（一）醫保精益管理與控費的關聯性

患者看病就醫，對醫療費用極其關注，患者對醫療費用的滿意度將會直接影響到醫院的社會聲譽和長遠發展，老百姓的口碑決定了醫院的社會影響力，這就需要在醫院醫保工作中引入精益管理理念。醫保精益管理作為控制住院費用增長的重要抓手，起到正向促進作用;反之，次均住院費用不合理增長或是過來增長，反映出醫院醫保管理粗放式、傳統型、經驗化。國家新醫改政策中明確提出醫保經辦機構加強對定點醫院醫療行為和醫療費用的監管，通過醫保的管理杠桿來嚴格控制醫療費用的不合理增長或過快增長，這就需要醫院醫保工作者主動作為、勇于擔當，運用精益管理理念抓早抓好控費工作。

（二）醫保精益管理對控費的重要性

精益管理在醫保工作中的落腳點是服務好廣大患者，在整個醫保精益管理的過程中，提高醫務人員主動控費意識對控制醫保患者次均住院費用至關重要，發揮醫保工作人員的主觀能動性，制定科學、合理的精益管理體系和內容，醫院醫保從業人員既是醫保工作的推動者，又是醫保政策的執行者，在日常工作中分工協作，制定科學的考核制度和獎懲措施，調動醫保從業人員的工作潛能，為醫保事業的可持續發展、醫保基金的合理支出、次均住院費用的有效控制奠定基石。借助醫保智能監控工具作為醫保精益管理的一個抓手，最大限度地減少過度醫療等行為帶來住院費用的過快增長。醫院控費成效直接反應了醫保管理水平和工作成效，社保部門給醫院核定的年度醫保次均住院費用一旦超標，醫院將面臨醫保基金拒絕或分擔的經濟損失。

二、資料與方法

（一）資料來源

從新疆維吾爾自治區某三甲醫院HIS信息系統中調取2012-2016年全年住院患者信息共55.46萬人，其中包括醫保患者住院 51.65萬人次。

（二）方法

將自治區醫保、烏魯木齊市醫保、兵團醫保、新農合醫保住院患者住院人次及所發生的住院費用（包含藥品費、治療費、檢查費、化驗費、手術費、材料費、診查費等）輸入計算機Excel2007版軟件中，用Excel2007版軟件中的數據分析統計2012-2016年自治區醫保、烏魯木齊市醫保、兵團醫保、新農合醫保住院患者人次及住院費用。

（三）結果

該院各類醫保患者住院人次逐年上升，次均住院費用逐年下降，通過醫保精益管理實現了有效控費，大大提升了醫院品牌和科學化管理層次。我國醫保精益管理尚處在初級階段，還有很多觀念和制度不夠完善，隨著現代化醫院管理制度的深入推行，精益管理對于醫院來講，是一種行之有效的管理模式。

三、討論

在醫院醫保管理工作中，最大程度運用精益管理模式，結合醫院本土化情況，因地制宜，提升醫院醫保管理水平和醫保工作效能，為實現現代化管理帶來正能量，將醫院醫保工作以參保患者為中心，做到因病施治、合理檢查、科學治療、規范用藥、精準收費，讓醫保患者支出較合理的醫療費用，享受最滿意的醫療服務。

（一）構建醫保管理架構及考核體系

醫院構建科學有效的醫保精益管理構架，按照《全國醫院醫療保險服務規范》的通知精神，成立院級醫保管理委員會，委員會下設辦公室，即醫院醫療保險辦公室（簡稱醫保辦）按照醫院床位數與醫保從業人員數量100：1的要求配備專（兼）職人員，提升醫保從業人員業務能力和職業修養，形成辦事高效、工作務實的醫保工作團隊。制定本土化的《醫院醫保精益管理考核指標及評價體系》，將一級指標、二級指標和三級指標常態化從嚴考核。每月依據賦分對各臨床科室排名，并與績效全面掛鉤，將醫保精益管理考核體系作為一種精益醫保管理工具全面應用。

（二）形成醫院醫保精益管理工作格局

1、醫保政策宣傳精準化

隨著人民生活水平的不斷提高，人們對醫療服務的要求也隨之提高，如何將有限的醫保基金和人民不斷增長的醫療需求平衡患方、保方、醫方三者之間的關系，這就需要醫方和保方加大日常醫保政策宣傳工作，通過定期在醫院門診和住院部給就醫患者發放醫保政策手冊，對涉及醫保統籌支付比例、醫保三個目錄及醫保政策熱點問題常態化宣傳，通過LED滾動屏、醫院微信平臺、樓宇電視、媒體參與、醫方和保方共同聯手等多渠道宣傳方式，讓醫保政策走進千家萬戶。

2、醫療行為監督精細化

醫師醫療行為的過程監管作為醫院醫保辦的核心工作，監管目的以監督、指導、持續改進為主，處罰為輔。建立科學的《醫院醫保精益管理考核體系》是控制醫保次均住院費用不合理增長最為有效的措施，公立醫院應堅持自查自控，過程稽核臨床科室運行病歷和終末病歷，及時發現醫保醫師在醫療過程中存在的醫保違規行為，引導醫保醫師根據患者的具體情況選擇適宜的處理方案，嚴格把握適應證，合理診療，盡可能減少過度醫療和過度服務，控制醫療費用的不合理增長。

3、醫保綜合培訓系統化

醫保辦每月定期給各臨床科室舉辦醫保違規問題案例分析溝通會，通過對每月違規數據匯總分析，利用魚骨圖對醫保違規行為產生的原因及造成的影響作出科學分析，在溝通會上與各臨床科室醫保醫師互動探討違規問題產生的根本原因及對醫保基金不合理支出產生的影響。同時，將醫保政策新動態貫穿于整個培訓中分析解讀，通過醫保常見問題案例分析讓醫保醫師做到掌握政策全面化、執行政策精準化，進而真正發揮醫保精益管理作用，在嚴格落實醫保政策，讓控費實現減輕患者看病就醫的經濟負擔。

（三）建立醫院醫保控費長效機制

建立科室醫保控費管理制度，在臨床科室醫保精益管理中，根據醫保次均費用變化情況以及各科室的歷史數據，進行醫保次均住院費用二次核定和分配，科學合理地計算各臨床科室的均費系數，每年對各科室的各類醫保次均住院費用進行調整。在控費的基礎上將精益管理理念貫穿于醫保工作全過程，以保證現代化管理理念更好地服務于臨床科室醫保醫師和醫保患者。從表1可以看出，該院自2012年開始實施醫保精益管理措施后，醫院就診人次及次均住院費用發生根本性變化。通過實踐證明，該院通過精益管理機制科學控費具有可行性，該院與各臨床科室主任簽訂醫保住院費用控制責任書，對各類醫保費用設定核定值，建立醫保控費考核制度，并納入臨床科室績效管理，從而更好的規范醫保醫師診療行為，著力提高患者對醫療費用的滿意度，提升醫院的社會影響力。

（四）醫保智能監控精益管理能力

信息化成為知識經濟時代不可或缺的重要手段。醫院醫保工作在當前處于自我不斷完善和提升的初級階段，各項醫保政策逐步趨于完善，需要利用信息化工具來加強醫保政策宣傳、提高醫保政策的精準執行和落地生根。將醫保智能審核規則嵌入到醫生工作站中，結合醫院本土化情況，將醫保監管模塊和考核規則不斷增加，強化對醫保醫師不合理用藥、不合理診療等過度醫療行為和各類醫保違規行為進行全面、及時、高效的事前和事中過程監控，讓醫保精益管理為醫院全面提升現代化管理水平轉換動能，通過精益管理實現科學控費，為醫院發展發揮正能量。

（通訊作者：朱鈞 ）

參考文獻

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