醫(yī)院DRGs運營成本核算模型實踐

韓杰

摘 要：我國公立醫(yī)院DRGS病例組合方面基本趨于成熟， 但DRG成本核算方面卻存在一定的挑戰(zhàn)。這種極具個性化的管理會計核算模型，需要在實踐中自主開發(fā)。 然而國內(nèi)多數(shù)公立醫(yī)院依舊采用傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和通用的軟件系統(tǒng)，其靈活性較差，用戶無法自主提升成本核算模型，同時缺乏個性化開發(fā)，導致成本核算不準確。本文依托智慧醫(yī)療平臺技術(shù)手段以全成本核算框架為基礎(chǔ)，實踐出一套可行的DRGs運營成本核算模型，并提出創(chuàng)新性的思路和方法。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 ?GRGs ?成本核算

一、醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的成本核算方法是五級分攤方法，項目成本核算和病種成本核算。隨著國家醫(yī)保局確定以DRGs支付醫(yī)保費用，DRGs成本核算也備受關(guān)注。但是很多公立醫(yī)院直接以醫(yī)院或地區(qū)的醫(yī)療評價費用確定DRGS成本標準， 沒有考慮到實際疾病醫(yī)療資源消耗， 醫(yī)院運營效率以及價格水平變動等重要因素， 因此， 制定的DRGS成本標準不能真實合理的反映DRGS病例組合的實際成本， 進而難以合理控制醫(yī)療費用和降低醫(yī)療成本， 這樣就無法真正充分發(fā)揮DRG付費方式在我國公立醫(yī)院的積極效果。

部分醫(yī)院的DRGs成本核算采用均數(shù)法，將各科室直接成本分別按照床日數(shù)和醫(yī)師成本，分攤到各個DRGs組。間接成本采用分配率法分攤。

在全成本核算基礎(chǔ)分攤方法方面，我們醫(yī)院全成本核算過程存在諸多缺陷：成本核算目標不明確，成本歸集不科學，五級分攤不能完全代表醫(yī)院全成本核算得分攤發(fā)展方向。

五級分攤理念的總收入體現(xiàn)在第五級分攤的開單收入，同時臨床科室承擔醫(yī)院所有支出，整個過程無法體現(xiàn)臨床科室成本與醫(yī)技科室成本的直接關(guān)系，它僅反映了第五級臨床科室層面實現(xiàn)醫(yī)院的全成本，不能在五級分攤的每個層面都準確表達其成本價值。

提出了在采用收支結(jié)余比例分配時，如果有科室虧損情況，可以使用直線趨勢法、非線性回歸模式法兩種補充核算方法作為補充。

指出醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境狀況包括數(shù)據(jù)，業(yè)務(wù)流程和文化等，需要進一步改善和提高，才能支撐成本核算相關(guān)工作。同時醫(yī)院需要自主開發(fā)先進的成本核算系統(tǒng)，作為必要的技術(shù)支持。

二、醫(yī)院成本核算傳統(tǒng)方法

（一）五級分攤方法

全成本核算是將每一項作業(yè)活動所消耗的所有成本項目完全計入到醫(yī)院成本的過程。目前成本項目類別包括：人力成本，衛(wèi)生材料費，藥品費用，資產(chǎn)折舊、提取醫(yī)療風險基金和其他費用。成本的核算單元主要是以科室為最小核算單位，并在新《醫(yī)院會計制度》中歸集為“臨床服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療輔助類科室歸集的直接成本構(gòu)成醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)成本。”行政后勤科室作為管理費用支出與醫(yī)療業(yè)務(wù)成本共同構(gòu)成醫(yī)療成本。

通常五級分攤流程是：

結(jié)合醫(yī)院需要，將直接成本科室計入各個最小科室成本單元。

第一級分攤：將公用成本按照人數(shù)，接受服務(wù)量，水電費大戶或者面積等因素分攤到各個科室。第二級分攤：后勤服務(wù)科室所有成本按照人數(shù)，內(nèi)部服務(wù)量和維修次數(shù)等指標分攤到其他類別所有科室中。第三級分攤：將管理類科室所有成本，按人數(shù)和內(nèi)部服務(wù)量等指標分攤到醫(yī)輔類，醫(yī)技類和臨床類科室。第四級分攤：醫(yī)輔類科室所有成本，按人數(shù)，內(nèi)部服務(wù)量，工作量和業(yè)務(wù)收入等指標分攤到醫(yī)技類和臨床類科室。第五級分攤：醫(yī)技類科室所有成本，工作量，業(yè)務(wù)收入，占用資產(chǎn)和面積等指標分攤到臨床類科室。

（二）項目成本核算方法

醫(yī)療項目成本是指每個醫(yī)療項目所耗費的資金。其計算方法是根據(jù)項目收入比例，將科室核算的全成本分攤到具體的每個項目中去。這種分攤方法主要是以項目收入為依據(jù)的成本分攤辦法。它反映了醫(yī)院全部運營成本，對于不同科室和統(tǒng)計期間，項目成本是不同的，這樣也就反映了醫(yī)院各科室的效率。

（三）病種成本核算

病種成本是反映在治療某病種所耗費的資金總和。病種成本是該病種所有醫(yī)療項目成本（包括藥品成本總和）除以該病種患者人次。

（四）目前方法和技術(shù)局限

從上述分攤方法看，五級分攤方法成本最終分攤到臨床科室，與醫(yī)生開單收入匹配，充分的考慮到成本的動因，但是很難激勵醫(yī)技科室作為項目執(zhí)行者對成本控制的主動性。所以基于五級分攤方法的項目成本核算存在一定局限，這就直接影響了病種成本核算的合理性。

目前公立醫(yī)院基礎(chǔ)業(yè)務(wù)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)多樣，業(yè)務(wù)流程不規(guī)范，而成本核算系統(tǒng)多采用大廠商的軟件，基本沒有定制化開發(fā)。這樣就導致以上方法在實踐中支離。成本核算本應(yīng)該是多維度統(tǒng)一的過程，由于缺乏信息化支撐的實踐，本應(yīng)統(tǒng)一的一個過程變成了以上三個方法。五級分攤方法僅僅是科室分攤，項目成本核算方法解決項目分攤，病種成本核算從病種角度核算成本。我們在項目實踐后，認為連接科室，項目和病種的多維成本核算核心是對患者的核算，三個核算角度應(yīng)該是一致的，其成本結(jié)果應(yīng)該是統(tǒng)一的。因此我們提出四個步驟成本核算分攤方法和流程。

三、醫(yī)院成本核算流程和方法實踐

DRGs成本核算四步成本核算流程：

第一步是在總會計科目記入各個科室的成本。這里的會計科目應(yīng)該是內(nèi)部的成本核算體系使用的，不是一般的分類賬，可以通過對照將它們關(guān)聯(lián)起來，這樣即符合我們個性化需要，又滿足上級部門要求。同時還需要確定哪些是在提供醫(yī)療活動發(fā)生的費用，以及服務(wù)成本，哪些是必要的醫(yī)院運營產(chǎn)生的費用，然后確定成本和服務(wù)的核算期間。一旦確定了所有類別的成本，所有成本單元（科室）的費用都對應(yīng)到標準的會計科目。與五級分攤一樣需要將所有成本單元劃分為行政后勤類，醫(yī)輔類，醫(yī)技類和臨床服務(wù)類。

第二步分攤間接成本單元中的所有成本到最終成本單元。此過程目的是確保醫(yī)院運營成本單元或是非病人相關(guān)活動的成本單元以公平的方式分配他們的成本（從行政后勤，分配到臨床醫(yī)技和醫(yī)輔，再將醫(yī)輔醫(yī)技分配到臨床科室）。

為了準確核算項目及患者成本，我們把醫(yī)技類和臨床服務(wù)類成本單元作為最終成本單元，把其他類別定義為間接成本單元。參照下方多維核算四級分攤示意圖第步。

為了滿足上級主管部門核算要求，我們把臨床服務(wù)類成本單元作為最終成本單元。參照下方多維核算四級分攤示意圖第步。

我們的成本分攤過程的每一步在智慧醫(yī)療平臺都有痕跡可循，所以我們可以靈活的取四級分攤的第步與第步結(jié)果。這兩步的結(jié)果是完全一致的。

第三步是將最終成本單元按診療項目細化。理想情況下，最終成本單元成本應(yīng)該有相應(yīng)的診療項目與其直接對照記入。但在通常的情況下，一些最終成本單元的成本需要用公平的大家都認可的方法分攤在多個診療項目上。對于與患者不直接相關(guān)的服務(wù)和產(chǎn)品的成本，清楚地確定這些成本與患者診療項目的關(guān)聯(lián)是至關(guān)重要的。理想情況下，這些成本的分攤應(yīng)貫穿于成本核算過程中，并分配到病人相關(guān)診療項目的最終成本。這個過程中必須采取謹慎科學的辦法，因為這里的錯誤對最終成本核算有很大的影響。但是總體來講這些復(fù)雜細節(jié)所影響的診療項目僅在一定范圍之內(nèi)，大部分項目核算按照標準流程就可以比較合理地分攤核算。從成本核算系統(tǒng)來講，這些都是核算流程中項目核算維度的特例事件，它需要流程上有針對性的特殊處理。

第四步，在處理每一個診療項目成本核算過程中，其最終成本實際上是分配到患者接受的服務(wù)項目上，所以其分配的終點也是每個病人的診療過程（即一次患者住院，一個門診就診，或者是一次急診搶救，反映具體病人成本水平）。 到患者的分配過程是非常復(fù)雜的，需要醫(yī)院業(yè)務(wù)的深度知識。從成本核算系統(tǒng)來講，這些都是核算流程中患者維度的特例事件，它需要流程上有針對性的特殊處理。

DRGs分組是針對患者劃分的，它的成本自然是住院患者成本之總和，同時在一定的時間區(qū)間和樣本區(qū)間內(nèi)，DRGs組的成本平均值是醫(yī)院真實的DRGs運營成本。如何運用DRGs運營成本管理醫(yī)保基金另作課題研究。

綜上所述：我們可以看到修正后的四級分攤方法只是成本核算四步驟流程中比較重要的一個環(huán)節(jié)，做好成本核算需要完全個性化的成本核算平臺，一方面處理項目和患者維度核算特例，自動整理底層業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，一方面探索合理的分攤依據(jù)，自動完成四級分攤流程。下圖為我院測試數(shù)據(jù)的成本核算結(jié)果，從表中可以清楚看到每一步核算，既是過程又是結(jié)果，不但可以方便的核對數(shù)據(jù)的準確性，還可以針對不同目的多維選擇成本數(shù)據(jù)。無論是四級分攤到臨床科室的數(shù)據(jù)，還是三級分攤后用于患者核算的成本數(shù)據(jù)，都是一致的，避免了內(nèi)部核算分析與對外匯報不統(tǒng)一問題。如圖所示：一級直接成本總和，三級成本分攤總和與四級分攤后成本總和是一致的。另外，篇幅限制僅展示科室分類維度數(shù)據(jù)，我們設(shè)計的核算模型還可以展示到月，科室和具體成本科目等維度和層面。

參考文獻：

[1]陳穎，閆亞玲，王祿生等.公立醫(yī)院DRGs-PPS支付標準研究[J].中國醫(yī)院管理雜志2013.