類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎辨證與關(guān)節(jié)超聲表現(xiàn)的相關(guān)性研究

覃文儀， 關(guān)彤， 阮哲， 張明英， 陳光星

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種主要累及關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織的風(fēng)濕性疾病，其診斷主要依靠影像學(xué)檢查。2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）提出了新的分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中提及判斷有無(wú)滑膜炎證據(jù)可通過(guò)臨床醫(yī)生觀察、磁共振成像（MRI）和關(guān)節(jié)超聲進(jìn)行。近年來(lái)，關(guān)節(jié)超聲在RA的疾病診斷、病情評(píng)估等方面應(yīng)用廣泛，灰階超聲能清晰地顯示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，彩色多普勒可直觀地探測(cè)到組織內(nèi)血流分布及強(qiáng)弱信號(hào)，反映炎癥狀態(tài)。經(jīng)臨床觀察[2]，關(guān)節(jié)超聲對(duì)RA基本病變的檢出率與MRI相當(dāng)，是一種可靠的檢測(cè)手段，且費(fèi)用遠(yuǎn)比MRI低，可重復(fù)性更高，無(wú)創(chuàng)無(wú)害。中醫(yī)在治療RA上具有較好療效，有研究[3-5]證實(shí)，對(duì)于難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，聯(lián)合中醫(yī)藥比單用西藥的療效更顯著、更穩(wěn)定，且對(duì)比不良反應(yīng)無(wú)明顯差異。中醫(yī)治療離不開(kāi)辨證，辨證是治療的立足根本，證治合一才能真正地發(fā)揮中醫(yī)的治療優(yōu)勢(shì)。辨證分型需要結(jié)合望、聞、問(wèn)、切四診，若將關(guān)節(jié)超聲應(yīng)用至中醫(yī)辨證上，可作為另一種形式的“望診”，同時(shí)也是傳統(tǒng)“望診”的延伸，超聲檢查代替肉眼，將其所探測(cè)到的局部、微觀、深入病變表現(xiàn)與傳統(tǒng)望診相結(jié)合，從而輔助RA的中醫(yī)辨證分型。本研究旨在探索RA的中醫(yī)辨證分型與其關(guān)節(jié)超聲表現(xiàn)的相關(guān)性，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的角度探討中醫(yī)對(duì)RA病因、病機(jī)的認(rèn)識(shí)，為RA中醫(yī)辨證提供客觀的依據(jù)，以便能更充分地利用中醫(yī)理論解釋RA的病情表現(xiàn)及發(fā)展預(yù)后。

1 資料與方法

1.1病例來(lái)源選擇2015年4月至2017年6月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科接受治療的明確診斷為RA的患者，共422例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1987年ACR的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和2010年ACR/EULAR的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，符合任一標(biāo)準(zhǔn)者均可明確診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于尪痹的診斷。

1.2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局2017年頒布的《92個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案》[7]中尪痹的辨證分型，分為風(fēng)寒濕痹證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證和肝腎不足證。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②當(dāng)前或既往受累關(guān)節(jié)包含腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)；③年齡在18～75歲之間；④知情并同意參加本研究的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重感染、腫瘤、重要器官衰竭等嚴(yán)重疾病的患者；②處于妊娠期、哺乳期的婦女；③合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等其他風(fēng)濕性疾病的患者；④不能配合完成關(guān)節(jié)超聲檢查的患者。

1.5研究方案將所納入患者通過(guò)望、聞、問(wèn)、切辨為4個(gè)證型（分組），由主治以上級(jí)別中醫(yī)師確認(rèn)辨證結(jié)果。記錄患者一般情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病情活動(dòng)度等，對(duì)患者的雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)進(jìn)行超聲檢查，并報(bào)告結(jié)果。詳細(xì)錄入數(shù)據(jù)并復(fù)核，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)得出結(jié)果。

1.6關(guān)節(jié)超聲表現(xiàn)關(guān)節(jié)超聲檢查的時(shí)機(jī)需在采血及評(píng)價(jià)病情的前后3 d之內(nèi)，由我科經(jīng)過(guò)規(guī)范化操作培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行操作及報(bào)告結(jié)果。觀察患者雙側(cè)手部關(guān)節(jié)在超聲下的滑膜增生、血流信號(hào)、骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔積液、肌腱炎/腱鞘炎的情況，并具體記錄數(shù)據(jù)，保存圖像。

1.6.1 滑膜增生 采用2003年Szkudlarek M[8]提出的半定量標(biāo)準(zhǔn)，分為4個(gè)等級(jí)：0級(jí)，無(wú)滑膜增生；1級(jí)，滑膜輕度增生，不超過(guò)骨面最高點(diǎn)連線；2級(jí)，滑膜增生超過(guò)骨面最高點(diǎn)連線，但不超過(guò)骨干；3級(jí)，滑膜增生超過(guò)骨面最高點(diǎn)連線，并延伸超過(guò)一側(cè)骨干。

1.6.2 血流信號(hào) 采用2003年的Szkudlarek M[8]標(biāo)準(zhǔn)分為4個(gè)等級(jí)：0級(jí)，正常，無(wú)血流信號(hào)；1級(jí)，可見(jiàn)單一的血流信號(hào)；2級(jí)，融合的血流信號(hào)＜1/2區(qū)域；3級(jí)，融合的血流信號(hào)＞1/2區(qū)域。

1.6.3 骨侵蝕 觀察是否存在骨侵蝕。

1.6.4 關(guān)節(jié)腔積液 觀察是否存在關(guān)節(jié)腔積液。

1.6.5 肌腱炎/腱鞘炎 觀察是否存在肌腱炎/腱鞘炎。

1.7統(tǒng)計(jì)方法將數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件，建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，選擇方差分析及兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，選擇卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（本研究大部分對(duì)比情況的P值需校正）。

2 結(jié)果

2.1一般資料及中醫(yī)辨證分型情況本研究共納入RA患者422例，其中男性63例，女性359例，男女比例約為1∶5.70；年齡在18～75歲，平均年齡（54.28±11.64）歲；平均病程為（85.49±85.79）個(gè)月。以基于血沉（ESR）及28處關(guān)節(jié)的RA疾病活動(dòng)度（DAS28-ESR）評(píng)價(jià)病情活動(dòng)度，大于5.1為高度活動(dòng)，總樣本的DAS28-ESR平均值為（5.70±1.38），提示所納入患者普遍活動(dòng)程度均較高。經(jīng)辨證得出風(fēng)寒濕痹證161例，濕熱痹阻證98例，痰瘀痹阻證54例，肝腎不足證109例。

2.2關(guān)節(jié)超聲表現(xiàn)與證型的對(duì)比

2.2.1 不同證型患者滑膜增生情況比較 表1結(jié)果顯示：經(jīng)檢驗(yàn)，4種證型患者之間的滑膜增生程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2.2 不同證型患者血流信號(hào)比較 表2結(jié)果顯示：4種證型患者的血流信號(hào)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。為了得出具體差異組別，采用每?jī)山M之間的兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，并對(duì)P值進(jìn)行校正，校正后P值為0.05/6=0.008 3。經(jīng)檢驗(yàn)，得出肝腎不足組分別與風(fēng)寒濕痹組、濕熱痹阻組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000＜0.008 3）。肝腎不足證的3級(jí)血流信號(hào)所占百分比較風(fēng)寒濕痹證、濕熱痹阻證明顯偏低，而無(wú)血流信號(hào)、1級(jí)血流信號(hào)所占比例較二者高，提示肝腎不足證患者的血流信號(hào)等級(jí)較低。

表1 不同證型患者的滑膜增生情況比較Table 1 Comparison of synovial hyperplasia in the patients with various syndromes n（p/%）

表2 不同證型患者血流信號(hào)比較Table 2 Comparison of blood flow signal in the patients with various syndromes n（p/%）

2.2.3 不同證型患者骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔積液、肌腱炎/腱鞘炎情況比較 表3結(jié)果顯示：4種證型患者的關(guān)節(jié)腔積液發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而骨侵蝕、肌腱炎/腱鞘炎的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。為了得出具體差異組別，繼續(xù)進(jìn)行兩兩比較，在骨侵蝕上，肝腎不足證分別與其他3個(gè)證型組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.008 3），表明肝腎不足證患者出現(xiàn)骨侵蝕的比例較其他3個(gè)證型組高。在肌腱炎/腱鞘炎上，濕熱痹阻證分別與其他3個(gè)證型組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.008 3），表明濕熱痹阻證患者出現(xiàn)肌腱炎/腱鞘炎的幾率是4個(gè)證型組中最高的。

表3 不同證型患者骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔積液、肌腱炎/腱鞘炎情況比較Table 3 Comparison of incidence of bone erosion，intra-articular effusion，and tendinitis/tenosynovitis in the patients with various syndromes n（p/%）

3 討論

3.1血流信號(hào)的強(qiáng)弱提示虛實(shí)的偏盛血流信號(hào)是應(yīng)用能量多普勒技術(shù)顯示病變關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)微血流所產(chǎn)生的信號(hào)，目前認(rèn)為此可能與血管翳這一病理改變有關(guān)，可反映滑膜組織的炎癥狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，肝腎不足證的血流信號(hào)程度分別與風(fēng)寒濕痹證、濕熱痹阻證之間均存在差異，肝腎不足證患者的程度偏低，由此得出其炎癥反應(yīng)程度也偏低。從辨證的角度來(lái)看，風(fēng)寒濕痹證和濕熱痹阻證的邪盛特點(diǎn)更為明顯，臨床上關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的表現(xiàn)更突出，或伴有局部灼熱、痛劇影響活動(dòng)、肢體重著、晨僵等等，這與RA的疾病活動(dòng)期癥狀十分吻合。此時(shí)患者的滑膜炎程度十分高，炎癥正處于劇烈發(fā)生狀態(tài)，超聲下則表現(xiàn)為血流信號(hào)更豐富。而肝腎不足證患者的正虛為疾病總體狀態(tài)的主要表現(xiàn)，表現(xiàn)為肢體酸軟隱痛，乏力懶動(dòng)，面色少華，而關(guān)節(jié)腫痛不甚明顯，炎癥程度也偏低，超聲下未能探及明顯的血流信號(hào)。急性期的炎癥消耗過(guò)后，即便是處于疾病緩解期，患者也苦于疾病的慢性狀態(tài)，因此，輔佐正氣的恢復(fù)是該時(shí)期的治療重點(diǎn)。

3.2骨侵蝕與肝腎不足證之間互為因果正常骨皮質(zhì)在超聲中顯示為連續(xù)的光滑的高回聲粗線狀聲影，當(dāng)出現(xiàn)骨侵蝕時(shí)，可觀察到在兩個(gè)垂直平面上骨皮質(zhì)出現(xiàn)毛糙、不連續(xù)。目前認(rèn)為骨侵蝕的出現(xiàn)與以下可考究的因素相關(guān)：持續(xù)的滑膜炎、高滴度的自身抗體、病程長(zhǎng)等。本研究發(fā)現(xiàn)骨侵蝕發(fā)生率在4種證型之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，主要的差異來(lái)源是肝腎不足證，該證型有65.7%的患者存在骨侵蝕，發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他3個(gè)證型組患者，由此可見(jiàn)肝腎不足證患者發(fā)生骨侵蝕的概率偏高。從具象來(lái)說(shuō)，骨侵蝕可作為肝腎不足證的辨證參考因素，實(shí)際上兩者之間互為因果。腎在體合骨，出現(xiàn)骨質(zhì)破壞患者多表現(xiàn)出活動(dòng)不利、乏力、肌肉酸軟萎縮等癥狀，此為肝腎不足證的特點(diǎn)；而素體肝腎偏虛、體質(zhì)虛弱者，抵御邪氣能力差，同樣在風(fēng)寒濕邪的侵襲下，機(jī)體更容易出現(xiàn)損害，從而增加了骨質(zhì)破壞的可能性。

3.3肌腱炎/腱鞘炎可作為濕熱痹阻證的參考因素肌腱是連接在骨骼與肌肉之間的強(qiáng)韌纖維結(jié)締組織，具有傳導(dǎo)肌肉產(chǎn)生的壓力、約束肌肉骨骼的作用。肌腱過(guò)度使用，反復(fù)強(qiáng)烈牽拉，則會(huì)出現(xiàn)損傷而發(fā)炎。腱鞘則是包裹在肌腱外的一個(gè)雙層鞘狀結(jié)構(gòu)，使肌腱固定在骨膜上，起到固定、保護(hù)、潤(rùn)滑肌腱的作用。如果肌腱長(zhǎng)期過(guò)度地發(fā)生摩擦，腱鞘可產(chǎn)生損傷性炎癥，造成腫脹、活動(dòng)不便等。由于肌腱與腱鞘連接緊密，肌腱炎和腱鞘炎常相伴出現(xiàn)。RA患者出現(xiàn)肌腱炎/腱鞘炎的機(jī)理，主要是因?yàn)榛さ脑龊褡兇笫龟P(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，或因患者疼痛不適長(zhǎng)期維持被動(dòng)姿勢(shì)，或軟骨侵蝕導(dǎo)致骨性摩擦增加等等，使肌腱/腱鞘過(guò)度使用而出現(xiàn)損傷，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，從而導(dǎo)致明顯腫痛。本研究發(fā)現(xiàn)，濕熱痹阻證患者的肌腱炎/腱鞘炎陽(yáng)性率（45.9%）是最高的，與其他3個(gè)證型之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由此可認(rèn)為肌腱炎/腱鞘炎可作為濕熱痹阻證的辨證參考因素。

3.4結(jié)語(yǔ)通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，RA辨證與關(guān)節(jié)超聲表現(xiàn)之間存在一定的相關(guān)性，關(guān)節(jié)超聲可作為一種先進(jìn)的手段輔助辨證，拓寬了中醫(yī)診治RA的思路。但在臨床實(shí)際應(yīng)用上不可拘泥于超聲的表現(xiàn)而簡(jiǎn)單籠統(tǒng)地劃分證型，仍需要結(jié)合望、聞、問(wèn)、切四診充分考慮，進(jìn)行辨證。