選擇性痔上黏膜切除吻合術與外剝內扎術治療混合痔的臨床療效對比

丁冠群

福建省南平市建陽區第一醫院肛腸科 354200

痔瘡為肛門直腸底部及肛門黏膜的靜脈叢發生曲張而形成的一個或多個柔嫩的靜脈團。以齒狀線為界分為內痔(齒狀線以上)、外痔(齒狀線以下)及混合痔(跨越齒狀線)。混合痔為臨床常見痔瘡，此種疾病有發病率高的特點。患者常會出現脫垂、便血、疼痛、黏液分泌等癥狀。出現此種情況和人們生活方式改變、辛辣食物攝入過多、久坐、運動少、夜間休息少等有重要關系。隨著發病概率的提升，已經嚴重影響人們的正常生活。現階段主要治療方式為手術，TST和外剝內扎術均有廣泛應用，但臨床療效以及并發癥情況卻存在爭議，為降低患者痛苦，提升生活質量[1]。現選取我院96例患者為觀察對象，主要分析各種治療方式效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2018年9月我院收治的96例混合痔患者，以隨機摸球法分為兩組：對照組48例，男38例，女10例，年齡28～66歲，平均年齡(45.18±2.81)歲,混合痔Ⅱ期16例，Ⅲ期19例，Ⅳ期13例；觀察組48例，男37例，女11例，年齡29～65歲，平均年齡(45.23±2.73)歲,混合痔Ⅱ期17例，Ⅲ期18例，Ⅳ期13例。兩組基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可對比。

1.2 選擇標準 排除高位特異性肛瘺患者、妊娠期婦女、認知功能異常患者；所有患者均符合混合痔臨床診斷標準、患者均無肛腸科手術史、患者肛門形態完整且功能正常，所有患者均簽署知情同意書，本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.3 方法 患者入院之后均進行血、尿、血糖、生化全套等檢查，以及心電圖和肝膽彩超檢查。術前患者禁水8h，術前清晨采用溫肥皂水進行灌腸，至少2次。

對照組患者為外剝內扎術。首先患者取俯臥位，鋪墊好常規消毒巾做局部麻醉。擴肛后保證痔核有充分暴露，分析痔核分段、保留肛管皮橋數目和位置。將較大痔核、外痔采用彎血管鉗提夾，并用剪刀沿外痔行V形切口，剝離皮下曲張靜脈叢、靜脈血栓直至齒狀線0.2cm位置，采用彎血管鉗提升剝離外痔組織。于內痔基底采用彎血管鉗沿直腸夾取內痔核2/3位置，取7號線做8字縫合結扎，剪除結扎線遠端組織，留線保持3cm，采用相同方式處理其他痔核。在治療過程中各個痔核結扎點要保持在各個平面之內，兩痔核間要保留寬約0.5cm黏膜橋、皮橋。處理時一次最多可處理4個痔核，同時要盡可能減少括約肌造成損傷。肛管9點位置、側方松解部分內括約肌和外括約肌皮下位置，降低肛管張力，降低患者排便過程中的創傷疼痛。

觀察組患者實施TST手術。患者取截石位進行腰硬聯合麻醉，成功之后鋪墊常規消毒巾。采用我院采購的TST器械以及所屬附件。首先觀察痔核數量、黏膜松弛狀況，之后選擇合適的肛門鏡進行擴肛，采用組織鉗夾好肛緣皮膚，向外牽拉后進行固定。選取合適的肛門鏡放入肛門，拔出內芯之后旋轉肛門鏡，保證需切除痔核完全處于暴露位置，使用肛周縫合技術固定肛門鏡。在齒狀線上3～4cm，痔上黏膜及直腸黏膜交界處進針，采用可吸收線荷包縫合凸出黏膜；置入開窗式微創吻合器，將貫穿線牽引至中心桿位置，做好結扎固定，貫穿線采用帶線器于吻合器側孔牽出，緊吻合器到指示刻度至安全區底部，觸發吻合器后保持閉合狀1min,打開吻合器之后取出。觀察吻合口、“貓耳”黏膜處，發生出血、脫釘后要立即縫扎。觀察后會發現，外痔會隨黏膜上升而還納入肛，對肛緣依然出現外痔情況的，可自行進行剝離切除。術后攝入流質飲食約2d,同時控制好排便。

1.4 觀察指標 (1)對比兩組圍術期指標，主要包括：手術時間、住院時間、術中出血量、術后恢復工作時間。(2)對比兩組術后并發癥情況，主要并發癥為肛門疼痛、便中帶血、尿潴留、創口滲血、肛門脹痛。(3)對比患者臨床療效。痊愈：患者臨床療效和體征完全消失。顯效：局部出現異物脫出和肛門墜脹等均有顯著減輕。有效：患者異物脫出和局部出血等癥狀均有顯著緩解。無效：患者臨床癥狀并未顯著改善。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標變化對比 觀察組患者住院時間、手術時間、術后恢復時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期各指標對比

2.2 兩組并發癥情況對比 觀察組并發癥率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發癥發生情況[n(%)]

2.3 兩組患者臨床療效對比 兩組患者臨床總有效率比較，差異無統計學意義(χ2=0.210,P=0.645>0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療效果對比[n(%)]

3 討論

混合痔主要為直腸上下靜脈曲張所造成，屬靜脈團塊，臨床癥狀主要為瘙癢、疼痛、便血、痔塊脫出，有反復發作、不易愈合的特點，為患者生活質量造成較大困擾。現階段在治療此種疾病時主要方式為TST、外剝內扎、PPH等各種手術方式，均有較好效果，但術后并發癥以及治療安全性卻有一定爭議。

肛墊下移于1975年被提出，主要認為肛墊為肛管血管、內壁黏膜、纖維結構所組成的正常組織，且對維持肛門自制功能存在無法代替效果，出現病理改變之后可稱之為痔病。在醫學發展中之后又有學者提出采用PPH治療，此種治療方式也得到臨床應用和推廣，但卻會出現各種不必要損傷，增加并發癥，因此發展出TST手術[2-4]。此種手術方式結合以往治療經驗和“減積”“懸吊”等各種理論，可保留患者正常黏膜減少術后并發癥。

TST手術主要為依據痔瘡出現的機制以及病理特征而設計的治療方式，主要為糾正痔瘡出現的病理性改變。選擇性切除脫垂直腸黏膜和肛墊，保留正常肛墊、黏膜橋，減少手術創傷。此種治療方式可最大限度上維護肛門精細感、收縮功能， 同時最大限度減少肛門不適、減少治療時間。本文中分析外剝內扎和TST手術的治療效果時發現。因此可知兩種治療方式在治療效果上的差異無統計學意義(P>0.05)。分析住院時間和手術時間以及術后恢復時間時發現觀察組用時更短，差異有統計學意義(P<0.05)，采用TST治療時由于恢復時間更短因此術中和術后痛苦更小。對比各種治療方式下患者術后并發癥情況可知，觀察組患者更優。可知觀察組治療方式術后風險更低，預后效果好。出現此種情況和TST手術方式的自身優勢有重要關系。

采用TST治療時，主要采用選擇性痔上黏膜切除，因此在極大程度上可保留并未出現病理轉移的肛墊組織，且不會出現肛管狹窄，使得整個肛管可更為符合生理結構[5-7]。極大程度上避免發生二次手術，可減少術后肛門墜脹，因此患者術后水腫、尿潴留等各種并發癥少，同時此種治療方式治療時依據痔核數量的不同選擇各種開窗數肛門鏡，可進行精確定位，對待數量和大小不同的痔核均可采用此種方式進行治療，因此也極大地擴大了手術適應證。分析TST和外剝內扎術時可知，兩種治療方式下治愈率十分相近，但TST由于創口更小，因此對皮膚黏膜的損傷也更少。TST不但擁有上提肛墊以及截斷痔區血運的效果，還保留了傳統手術中的分段鋸齒結扎中保留黏膜橋和防止肛管狹窄的多種優點[8-10]。在采用外剝內扎治療時一定要把握好治療原則，盡最大可能保留肛管黏膜組織，同時在外剝、內扎時盡可能減少對肛管黏膜、皮膚造成損傷。采用傳統方式進行治療時，會由于肛管皮膚受損出現強烈疼痛，為降低疼痛，本次治療中進行聯合側方皮下內括約肌斷術，雖然有一定臨床療效，但整體效果并不理想。

綜上所述，為混合痔患者進行TST手術治療時臨床療效好，并發癥少，術中各觀察指標更優，有應用價值。