46例危重患者靜脈微量泵用藥不良事件分析與整改對策

李愛萍，鮑敏慧，朱小蘭

（泰興市人民醫院1.護理部；2.ICU，江蘇 泰興 225400）

微量泵因能持久衡速泵輸藥物，減少不必要的液體輸入減輕患者容量負荷等優勢，目前已成我院危重患者搶救用藥的主要途經。由于使用范圍不斷增大和操作者業務能力的差異以及責任心的良莠不齊等原因，靜脈微量泵用藥不良事件的發生臨床上仍時有發生，影響患者的治療效果甚至增加了患者痛苦[1-2]。本文回顧分析我院46例不良事件情況，針對原因提出整改措施并追蹤落實到泵藥管理中，受到良好效果，匯報如下。

1 臨床資料

1.1 不良事件的定義

護理不良事件是指護理工作中不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事情，包括患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸窒息燙傷以及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件[3-4]。護理不良事件分級標準按照《不良事件管理辦法》[5]將護理不良事件分級：0級：不良事件尚未出現已被制止；Ⅰ級：存在不良事件，無傷害；Ⅱ級：生命體征無變化，臨床需觀察或進行輕度處理，僅存在輕微傷害；Ⅲ級：傷害中度，部分體征改變，需臨床簡單處理；Ⅳ級：傷害嚴重，體征、癥狀改變明顯，需緊急處理；Ⅴ級：永久性傷害，功能喪失；Ⅵ級：死亡。本文所述不良事件屬于用藥錯誤范圍。三通連接處脫落雖與導管意外脫落有關，但因導致了泵藥中斷，同時也屬于用藥錯誤[6]。

1.2 泵注藥物的種類

目前我院危重患者泵注用藥依泵注時長排列順序為鎮靜鎮痛藥、血管活性藥、氨茶堿、胰島素、高濃度電解質、刺激性藥物，以及其它如破傷風患者泵注的肌松劑、有機磷中毒患者的解磷定、抗心律失常藥等，目前嚴重感染患者使用的時間依賴性抗生素也開始使用靜脈泵入。

1.3 發生不良事件泵注用藥的途經

46例不良事件患者中，由中心靜脈泵藥發生不良事件38次，占82.6%，PICC導管發生的不良事件2次，占4.3%。外周靜脈發生的不良事件6例，占13.0%。外周靜脈泵注事件總次數在本組中的占比不高，但計算由外周靜脈泵注用藥的發生率占比卻較高。

1.4 不良事件發生的情況

根據上述不良事件的定義，本文中不良事件，Ⅰ級不良事件10例，Ⅱ級不良事件35例，Ⅲ級三級不良事件1例。0級不良事件因尚未發生，我院視為安全隱患，不在文內描述。追根溯源80%為可預防事件，原因為巡視不全觀察不細，15%為經驗不足，年輕護士對日常工作重點掌握不準和時間分配不當，5%為科室醫院發生突發事件時人力資源不足而致。根據發生不良事件的藥物 分類分述發下：

1.4.1 鎮靜鎮痛藥引起的不良事件：未建立人工氣道使用呼吸機患者引起呼吸抑制，SPO2下降至93%以下，共發生8例，與年輕護士用量掌握不準、不能隨時重新評分、鎮靜過深有關，立即減少泵注用量、刺激患者、加大供氧而糾正。右美托咪啶引起心率下降20%以上、血壓下降20%以上者6例，減少用量快速輸液后糾正。

1.4.2 血管活性藥引起的不良事件：共19例，本組整人中占比最多，臨時推藥致去甲腎上腺素進入血管內過多血壓一過性上升，心率加快較此前增加20%以上8例，去甲腎上腺素未使用避光注射器延長管3例，多巴胺與碳酸氫鈉同一路，多巴胺變色且效價下降，血壓不能維持1例，多巴胺與氨茶堿同路，結晶堵管1例，硝普鈉使用時間過長，效價下降，患者血壓不降反升1例。去甲腎上腺素不規范換泵致血壓驟升驟降數值大于基礎血壓20%以上者2例，封管不當引起血壓驟升1例，與護士臨床經驗不足、責任心不強、觀察不細有關。

1.4.3 胰島素（RI）泵注引起的不良事件：共5例，1例為單位設定錯誤，NS40 ml+RI20U泵注，護士將3 U/h調成3 ml/h造成血糖偏高，降糖不理想；2例為單泵2 ml/h泵注時因用量過小，回血堵管，降糖無效；泵注RI后監測血糖不及時、血糖低于4.0者2例，立即補充葡萄糖后血糖恢復正常。

1.4.4 泵注刺激性藥物引起的不良事件：由于ICU患者經常處于昏迷或鎮靜中，對血管刺激局部疼痛無感覺或不能主訴，一些不該發生的外滲腫脹、靜脈炎一旦發現往往已經較重。文中經外周靜脈泵注精氨酸引起的皮膚壞死教訓慘重，唯一的Ⅲ級不良事件。該患者血氣分析為嚴重代謝性堿中毒，醫囑精氨酸25 g泵注，說明書明確要求稀釋，但按規范稀釋后患者容量負荷過重且改善代謝性堿中毒效果大大下降，護士遵醫囑以精氨酸原液10 ml/h經手背靜脈泵注，第二天局部皮膚發紅，硫酸鎂濕潤，第三天起泡，第五天破潰壞死見圖1，給予消毒，于41天完全愈合。外周靜脈炎，與泵氯化鉀濃度過高有關5例，程度輕重不一，皮膚均未破潰，3天內紅痛緩解。與泵注葡萄糖酸鈣引起心悸心率加快血壓下降大于泵前20%1例，與泵注10%氯化鈉有關的1例。經處理后癥狀消失。

1.4.5 與其它類藥物有關的不良事件3例，胺碘酮外周靜脈泵注4 ml/h引起外滲，整個手背紅腫熱痛，予交替性硫酸鎂2.5 g+利多卡因100 mg+地塞米松5 mg外敷及喜療妥外涂，2天后養癥狀消失。

1.4.6 與泵注用藥護理不當巡視不認真有關的不良事件3例，分別為三通連接處脫落未及時發現，回血凝固及藥量丟失1例；微量泵不報警，尼莫地平注射液（濟立）藥液早已完成，造成患者用藥中斷1例；

1.4.7 用藥劑量與醫囑不相符的 不良事件5例，即：醫囑的藥物劑量少于護士實際使用的統計劑量，少開醫囑。其中，鎮靜鎮痛藥少開2次，去甲腎上腺素3次，未給患者造成不良后果，屬于2級不良事件，原因之一是患者欠費，醫囑發送不成功，原因之二是晚夜班護士直接續泵，次日醫生未及時補開。與本事件同步出現的掃碼不全的缺陷另外討論。

2 整改對策

為了有效控制泵注用藥不良事件的發生，我科連續3年將控制泵注用藥不良事件做為持續質量改進項目，將3年來總結的整改措施形成專項督查表，每日進行泵注用藥質量督查，每季度對督查結果與隱患問題進行匯總分析和再整改，同時，制定ICU泵藥手冊、優化班次組合，小組長負責制、三年內護士規范化培訓，一年內護士一對一導師跟班制、逐條制定泵藥停藥流程，細化到不同劑量范圍的換藥步驟，落實到規范化培訓的考核內容中。醫院成立了儀器質量督查小組，定期對搶救儀器進行校準和維護。針對不同類型藥物的藥理特性，提出各類泵注用藥的個性化方案[7]。

2.1 血管活性藥

代表藥物為去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉硝酸甘油，規范泵注流程，認真評估病情，有效液體復蘇，優先考慮深靜脈，第一次抽藥抽半量，防止患者較敏感用量極少致抽藥使用時間過長而效價下降。使用時極小劑量開始，嚴密監測心率血壓，當患者對活性藥物極度依賴時需要雙泵交替使用，保證藥物連續恒定泵入體內[8]。微量泵盡量避免垂直放置[9]容易造成劑量誤差。當醫囑停止泵注時使用遞減法，嚴密監測患者生命體征情況，直至完全停止，撤導管前切不可以封管液將含有藥液的液體直接推入引起血壓驟升。

2.2 鎮靜鎮痛藥

最小劑量開始，泵藥后10分鐘嚴密監測患者呼吸血氧飽和度心率血壓，無人工氣道的患者床邊配備插管用物，呼吸囊、吸引裝置、甚至呼吸機等，長期用藥者預防建議從最小有效劑量開始緩慢推注或 持 續 靜脈用藥，并在用藥后10 min內及以后密切觀察患者呼吸頻率、呼吸幅度、氧飽和度和心率、血壓等情況，發現呼吸抑制、低血壓等不良副作用及時處理。長期用藥者不僅需要監測藥物蓄積及戒斷癥狀，還要觀察四肢活動情況，四肢被動運動和物理治療可預防深靜脈血栓的形成。慢停，預防深靜脈血栓、預防成癮[10]。

2.3 高濃度電解質或其它刺激性藥物

氯化鉀是ICU電解質泵注中需用頻率最高的電解質，也是集刺激性與副作用較大的藥物，新13版《實用內科學》[11]不再規定補鉀濃度的上限，而對補鉀速度做出嚴格限制。盡量使用上肢大血管和上腔雙腔深靜脈獨立通路泵注。高濃度（氯化鉀＞0.6%）泵鉀過程中嚴密監測患者血氣分析、電解質、ECG波形和尿量變化，重視T波QRS波形態改變，禁用快捷鍵，備搶救用藥。及時糾正堿中毒和低血鈣。動態觀察ECG時，不隨便改變電極位置，以免影響觀察效果。停止泵注氯化鉀封管前，將氯化鉀注射器更換成生理鹽水，以原有速度泵完后以稀肝素液封管，杜絕直接稀肝素液靜推封管，致使大量氯化鉀被推進患者體內誘發心律失常。泵注葡萄糖酸鈣時以5%～50%葡萄糖稀釋至少 2倍后，80～100 ml/h靜脈泵注為宜，泵注時間不少于30 min，遇有心臟病史者，靜脈推注速度以60 ml/h以內，老年人更應慎用。避免漏出血管外，因葡萄糖酸鈣與 洋地黃對心臟有協調作用，故服用洋地黃期間禁用鈣劑[12]。

圖1 泵注精氨酸后第5天

圖2 泵注精氨酸后第20天

3 討 論

危重患者無小事，同樣不良事件，發生在普通病房患者與ICU患者相比，危重患者的后果更嚴重，直接影響患者搶救成功率和生存質量，因此，積極預防靜脈泵藥過程中的不良事件，對保證危重患者得到有效搶救具有十分重要的意義。