薄層CT下肺內淋巴結征象及其鑒別診斷

劉 鳴

河南省登封市中醫院影像科磁共振室 452470

肺內淋巴結(Intrapulmonary lymph nodes，IPLNs)是肺四級支氣管平面以下、肺實質內正常淋巴結反應性增生形成的淋巴結，其作為一種肺實質內少見的良性病變，整體發生率偏低，在1.5%～7%之間[1]。IPLNs多發于中老年男性患者，臨床表現缺乏特異性，其形成原因似乎與吸煙因素有關，確切致病機制尚不明確。近年來，隨著肺癌低劑量CT篩查的普及越來越多的IPLNs被檢出，但有關IPLNs的影像學研究較少，臨床上缺乏必要的鑒別診斷經驗，容易將其誤診為惡性肺結節進而導致不必要的手術治療，給患者帶來痛苦。大部分IPLNs高發于葉間裂或胸膜下區域[2]，但國內缺乏較大樣本量IPLNs的CT特征與肺內其他微小結節鑒別診斷的報道。筆者收集了多家醫院經病理證實的IPLNs患者的臨床及影像學資料，與胸膜下經病理證實的良惡性肺結節進行對比分析，為今后IPLNs的診斷鑒別提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月—2018年4月在河南省登封市多家大型三甲醫院收治的76例IPLNs患者為研究對象，所有患者均行CT檢查且經組織病理學檢查確診。納入標準：(1)手術切除且病理診斷明確者；(2)影像學資料完整；(3)發生于胸膜下≤1.0cm肺周邊區域；(4)肺內淋巴結直徑不超過1.5cm；(5)術前CT掃描后均有1mm標準薄層后處理重建圖像。排除標準：(1)臨床資料不完整者；(2)免疫功能缺陷者；(3)合并其他惡性腫瘤者；(4)器官移植者。76例IPLNs患者中男42例，女34例；患者年齡36～75歲，平均年齡(57.3±7.2)歲。臨床癥狀表現為：發生咳嗽、咳痰、胸痛10例，其余患者均無明顯癥狀，其中存在明確主動吸煙史者6例，吸煙時間 20～50年，平均吸煙20支/d。同期收集位于胸膜下≤1.0cm、結節直徑≤2.0cm且經病理確診惡性結節患者150例(160個)、良性結節患者56例(66個)進行對照。其中惡性結節組男50 例、女100例，平均年齡(58.3±9.8)歲，病理類型：浸潤前病變50個、浸潤性腺癌104個、小細胞肺癌4個、類癌2個；良性結節組男16例、女40例，平均年齡(61.7±11.5)歲，病理類型：纖維化44個、肉芽腫樣16個、炎性假瘤2個、錯構瘤4個。本研究經倫理委員會批準進行(CJYD-20161659J)，患者家屬對此次研究表示知情并簽署知情同意。三組患者性別比較差異有統計學意義(P<0.05)，年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均采用64層CT機(西門子 SOMATOM Definition AS)常規掃描，取仰臥位，自胸腔入口向肋膈角進行掃描。掃描層厚6mm，間隔5.0mm，矩陣512×512，常規掃描結束后行1.0mm標準薄層后處理重建。調整肺窗窗寬：1 600～2 000Hu，窗位：-800～-600Hu；縱隔窗窗寬：250～350Hu，窗位：30～50Hu。選擇2名影像科室高年資醫師閱片，依據1.0mm薄層后處理重建圖像全面觀察。觀察特征包括：結節位置、形態(包括類圓形、不規則形)、最大直徑、密度、邊界、邊緣(分葉征、毛刺征)，結節內(空泡征、空氣支氣管征)，胸膜凹陷征、血管集束征；在1.0mm薄層圖像上測量CT值，ROI置于結節中央>80%，注意避開血管，共測量3次后取平均值。

1.3 統計學方法 用SPSS19.0統計軟件分析處理數據，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，用χ2檢驗，組間比較用方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺內淋巴結CT表現 本研究納入的76例共98個IPLNs。(1)部位：所有肺內淋巴結發生于氣管隆突以下，其中左肺34個(34.7%)全部位于左肺下葉；右肺64個(65.3%)中位于右肺下葉36個(36.7%)、右肺上葉4個(4.1%)、右肺中葉24個(24.5%)。(2)形態：類圓形68個(69.4%)，不規則形15個(30.6%)，直徑范圍：0.26～1.28cm，平均直徑(0.66±0.23)cm，其中結節直徑≤1.0cm的90個(91.8%)，結節直徑≤0.6cm的23個(46.9%)。(3)數量：單發結節56例(73.7%)，多發結節20例(26.3%)，其中2例為3個結節；98個結節中實性結節96個(98.0%)。(4)邊緣：98個結節中實性結節96個(98.0%)呈邊界清楚、光滑，未見分葉征，3個可見少許毛刺征；距胸膜≤1.0cm的結節90個(91.8%)，其中緊貼胸膜的40個(40.8%)，緊貼葉間裂的5個(10.2%)。(5)周圍病變：92個結節(93.9%)周圍肺野清晰，發生肺氣腫4個、間質性肺炎2個。見圖1、2。

圖1 右肺下葉IPLNs

(A)示右肺下葉外基底段距胸膜下6mm 處見不規則結節影，周圍有細線樣影，且與胸膜相連；(B)示結節上下緣的細線樣影；(C)病理切片黑色星號示IPLNs生發中心，白色星號提示大量黑褐色炭末沉著，黑箭表示邊緣增生的纖維組織

圖2 左肺下葉IPLNs

(A)示左肺下葉外基底段距胸膜下1mm處見不規則結節影，周圍有細線樣影，鄰近胸膜無凹陷；(B)白箭處提示結節邊緣的細線樣影；(C)黑色星號示IPLNs位于正常的肺小葉，黑箭提示增厚的小葉間隔發生纖維組織增生

2.2 部位、直徑和CT值比較 IPLNs組患者肺下葉結節發生率高于惡性結節組、良性結節組，與良性結節組比較差異有統計學意義(P<0.05)；IPLNs組患者結節直徑小于惡性結節組、良性結節組，差異有統計學意義(P<0.05)；IPLNs組患者CT值高于惡性結節組、良性結節組，與惡性結節組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 CT征象 由表2顯示，三組CT征象上在形態、邊界、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、血管集束征比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 部位、直徑和CT值比較〔n(%)〕

表2 各組CT征象比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 IPLNs臨床與病理 臨床研究[3]顯示，IPLNs大多無特異性癥狀，本研究所納入的76例IPLNs患者僅10例以咳嗽、咳痰、胸痛為主訴就診，與既往研究[4]結果一致。但IPLNs組患者平均年齡與先前研究相比偏大，三組患者在性別上的差異有統計學意義(P<0.05)。有學者提出，吸煙是誘發IPLNs的重要因素，由于肺淋巴系統是清除吸入塵粒的重要途徑，因此被動吸煙或霧霾可能也是誘發IPLNs疾病發生的因素。本研究中有3例男性存在主動吸煙史，98個IPLNs病理標本總體呈暗褐色，結節質韌偏硬，通過顯微鏡觀察可見炭末沉積。有研究[5]發現，小兒IPLNs病理形態呈灰紅色，質地偏軟，而在成人患者中則多呈黑色、質硬，且隨著年齡增大IPLNs細胞內炭末沉積增多，這提示炭末沉積可能是診斷IPLNs的重要病理特征。

3.2 IPLNs CT征象 本研究中IPLNs多發生于右肺，且集中于氣管隆突水平之下區域，這可能與流體學或淋巴液分布狀況不同有關[6]。IPLNs多呈類圓形，偶見多角形，但Wang等[1]發現IPLNs主要為多角形，分析可能與病例納入標準不同有關，但其邊緣均呈清晰，直徑≤1cm，本研究顯示結節直徑(0.66±0.23)cm，與Wang等[1]研究結果一致。在厚層CT上IPLNs表現為磨玻璃樣，但在薄層1.0mm圖像上顯示為實性，本研究中98.0%IPLNs患者結節發生實性改變，平均CT值(32.9±66.2)Hu，考慮可能與炭末沉積導致肺組織致密有關。另外，本研究IPLNs邊緣光滑未見分葉征、毛刺征等，這是與其他肺結節鑒別的重要特征，可能與IPLNs具有完整包膜不易浸潤周圍肺組織有關，同時IPLNs組胸膜未出現增厚或凹陷，這在Ishikawa等[7]研究中也有報道，Ishikawa認為這與小葉間隔增厚和淋巴組織增生導致淋巴管回流受阻有關，該征象也是鑒別其與惡性肺結節的重要特點。

3.3 IPLNs與其他結節鑒別 本研究91.8%的IPLNs距胸膜或葉間裂≤1.0cm，因此選擇同期位于肺周邊區域的其他肺結節進行對比分析。在發生部位上，IPLNs高發于肺下葉，考慮與肺淋巴管網及病理生理機制有關。Takenaka等[2]研究證實氣管隆突水平下、肺下葉是IPLNs發生獨立危險因素，這提示肺下葉、胸膜下部位可以作為IPLNs與其他結節鑒別的重要特點。形態上IPLNs多呈類圓形、邊緣銳利清晰，平均直徑和平均CT值與良惡性結節組比較差異有統計學意義(P<0.05)。分析其可能原因：(1)IPLNs在1mm薄層圖像上呈邊緣清晰的實性結節，結節內部未發生鈣化，細胞內可見炭末沉積[8]；(2)惡性結節多為磨玻璃密度，部分結節可見空泡征；(3)良性結節為磨玻璃密度，少數實性結節內部可見鈣化。肺結節邊緣中細毛刺征和分葉征是惡性結節的診斷依據[9]，本研究僅3例IPLNs見毛刺征和分葉征，與惡性結節組比較差異有統計學意義(P<0.05)，因此判斷有無毛刺征、分葉征改變對于鑒別兩者具有重要意義。雖然IPLNs發生部位距離胸膜較近，但本研究中IPLNs組未發現胸膜凹陷征和血管集束征，與其他兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

IPLNs的CT表現有相對特異性，多分布于氣管隆突水平之下，形態多為類圓形，質硬，邊緣清晰銳利，一般無毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征和血管集束

征，通過薄層CT可以提示診斷，重點與胸膜下肺腺癌進行鑒別。