兒童青少年抽動癥及其療愈

崔永華

抽動癥是一種容易誤診的常見病

抽動障礙（tic disorders，TD）俗稱“抽動癥”，是起病于兒童或青少年時期（目前亦發現極少數患者起病于成年期），以不自主的、反復的、快速的一個或多個部位運動抽動或發聲抽動為主要特征的一組綜合征。

抽動癥是一種兒童青少年期常見的慢性神經精神障礙，也是一種神經發育障礙。抽動癥不僅見于兒童和青少年，它其實是一種終生性疾病?，F在很多成年人在著急、生氣的時候，會頻繁地眨眼，或者嘴動得比較頻繁，或者有一些重復的動作，這一般也是抽動癥。生活中，一個小孩總是頻繁地眨眼睛、聳肩膀、晃頭，或者肚子一鼓一吸的，身體某一個部位總是不由自主地、頻繁地、不自主地重復運動，人們常認為這是壞習慣，不是病，更不會認為是精神或心理方面的疾病。因此，一個孩子總眨眼，或者擠眼睛，家長幾乎都會先去眼科看，沒有人會先去精神心理科看;一個孩子總清嗓子，或者咳嗽，一定是先去耳鼻喉科看。

抽動癥是兒童青少年中較為常見的一種精神障礙。臨床上分為短暫性抽動癥、慢性運動或發聲抽動癥、發聲與多種運動聯合抽動癥或Tourette綜合征（Tourette syndrome，TS）三種類型。據報道，約5%～20%的學齡兒童曾有短暫性抽動癥病史，慢性抽動癥在兒童少年期的患病率為1%～2%，Tourette綜合征的患病率為0.05%～3%。多見于男孩。

抽動癥最小發生年齡可能只有幾個月。部分抽動癥患者到成年期仍然存在癥狀，甚至會持續一生。到目前為止，抽動癥的病因還不清楚，目前所有神經心理疾病沒有一個病因是清楚的，所以我們無法實現產前的檢查和預防。但是抽動癥是精神心理疾病中和遺傳因素關系最密切的疾病，幾乎50%以上患有抽動癥的孩子，其父親或者母親可能有抽動癥。臨床上經常會見到雙胞胎的兩個孩子一起得抽動癥，所以這個病遺傳的可能性非常大。但遺傳因素只是可能的因素之一，不是全部。

在找不到其病因的情況下，有沒有什么因素可以讓人們在一定程度上防范呢？能不能在一定程度上減少它的發生，也就是減少和這個病有關的危險因素呢？瑞典的一項研究是迄今為止此領域最權威的一項研究，該研究是一項持續40年的隊列研究。研究結果回答了抽動癥高危的圍產期因素包括孕期吸煙、產式、低體重兒等，這是跟抽動癥有關的危險因素，如果我們在圍產期時注意這些因素就有可能在一定程度上減少抽動癥的發生。

有很多神經遞質跟抽動癥有關，其中最經典的一個假說就是多巴胺功能亢進假說，很多治療抽動癥的藥物都是阻斷多巴胺受體的藥物，其實都是抗精神病藥，但仍然不能證實這個假說就是抽動癥的病因機制。

抽動癥的臨床特征千變萬化

抽動癥有個很重要的特征，就是特別容易共患其他疾病，最常見的共患病為注意缺陷多動障礙、強迫障礙以及情緒和行為問題。比如一個小男孩被診斷為抽動癥，后來又共患了強迫癥狀，他的強迫癥狀是洗手，他每天洗很多遍，每次都要連著洗三遍，先用中文一二三數著洗三遍，再用英文一二三數著洗三遍，每遍十分鐘，一趟洗下來一個小時就沒了。還有一個小孩也是抽動癥，治療了很長時間已經不再抽動了，但他媽媽說這段時間上學特別容易遲到，每天早上收拾完書包后，在屋里走來走去出不了家門，問他為什么出家門這么難，他說他一定要想清楚物質和意識到底是什么關系，想不清楚就走不出去。這就是抽動癥伴有了強迫癥狀。真正影響患兒社會功能的不是抽動癥狀本身，很多時候是共患病。

抽動癥還有一個特征，就是經常更換抽動的形式和部位，一開始可能是總眨眼睛，過一段時間眼睛不眨了開始聳鼻子，過一段時間鼻子好了又開始清嗓子。我們經常錯誤地認為眨眼是經過治療治好的，很多時候可能是換成了另外一種抽動形式。

抽動癥有時會表現為其他不常見的形式。舉個例子，一個一歲半的小男孩，因為肚子脹住到北京兒童醫院消化科檢查。他的癥狀總是肚子鼓，早上不鼓，每天快中午時肚子就變鼓了。住院后進行了詳細的檢查，沒有發現身體上有什么器質性病變，最后請精神心理科會診，一歲半的小男孩很小，不大會說話，會診醫生仔細觀察他的行為，看看為什么肚子會脹。最后發現他做吞咽動作特別多，1～2分鐘就會咽一次唾沫，每次吞咽的都是唾沫和空氣，經過一上午的吞咽，臨近中午時肚子就變鼓了。但我們看到肚子鼓，很難想到是抽動癥。還有一個小男孩來醫院看行為問題，嚴重的自傷行為，他媽媽說每天拿著一個棍子，搗自己的膝蓋，把兩個膝蓋搗得嚴重腫脹。每天不停地搗，父母認為孩子行為有問題。當問他為什么搗自己腿時，他說兩個膝蓋里面特別癢，發自骨頭里的那種癢，抓也抓不了，就只能用棍子搗，用疼痛緩解它的癢。這其實也是一種抽動癥，是感覺性抽動。很多不明原因的疼痛、癢，或者某種特殊感覺，都有可能是抽動癥。所以即使是抽動癥，在臨床上有時會呈現為別的形式，有的小孩總咬自己的舌頭，有的小孩總啃自己的手，這些行為有時不一定是焦慮鬧的，有時是抽動和強迫癥鬧的。這個病還有一個重要特征，它總是時輕時重，而且男孩比女孩多得多。不管多重，睡眠時消失是其又一個重要特征。

我們看到的抽動癥的動作是個結果，比方孩子晃頭，可能他先覺得脖子這地方癢，為了緩解這種癢才晃頭，晃完頭就舒服多了。特別像強迫癥，先有強迫思維，比如覺得手臟，就去洗手，洗手是為了緩解“覺得手臟”帶來的焦慮。所以我們看到患兒搗自己的腿、晃頭，其實都可能是源于先兆沖動，不舒服的感覺在先，為了應對這種不舒服的感覺，才表現為各種各樣的動作形式。

在生活中有很多因素會讓抽動癥狀變重，比方心情不好時，壓力大時，或者是緊張焦慮時，過度疲勞時，甚至感冒發燒都可能讓病癥加重。很多父母經常為此陷入認識的誤區。但這些因素通常難以避免，所以沒必要為此就用特殊的方式對待患兒。一定要按照正常孩子來對待，在教養方式上不能搞特殊。

另外成年人的抽動這幾年越來越受關注。在成年抽動癥中，極少數的病例是起病于成年期的抽動癥患者，很多成年人的抽動是小時候抽動沒好，延續到了成年。還有一些成年人來看病，雖然他認為30歲以后才得，其實是他忘了小時候有過抽動癥的經歷。所以成年人的抽動癥有三部分組成：從小就有一直沒好過;從小有，后來好了，成年后又復發了;成年以后才得的。成年期的抽動和兒童青少年期不一樣，抽動癥狀相對固定。但因為找不到病因，成人抽動癥治療起來比兒童青少年更困難一些。

抽動癥需要科學的、規范的長期治療

抽動癥需不需要治療呢？怎么治療？能不能好呢？

并不是所有的抽動癥一定要治療，如果癥狀很輕，一輩子都不用治療?，F在判斷抽動輕重最主要的標準是看它對社會功能的影響程度。目前全世界范圍內抽動癥的主要治療模式是藥物治療，而且主要是西藥治療，還沒有一個成熟的中藥治療方案。行為治療目前研究的還不多，在國內的臨床上還很少用，這是我們下一步研究的重點。

還有上面提到的TMS治療，在抽動癥的治療經驗中，還不太成熟，經驗不太多，處在探索階段。DBS治療是在前面沒有效果的時候才會選用，多數用于成年人。

有的時候抽動和多動癥會在一個孩子身上出現，既有抽動癥，還有注意力缺陷多動，這時候就涉及兩個病同時治療的問題。治療多動癥的藥物可能會加重抽動，這是原來的觀點。現在的觀念是即使是抽動共患多動時應用中樞興奮劑在總體上不會加重抽動，即使有也是個案。當然這兩者同時存在時，要擇重的先治療之，不必兩個同時治療。

很多人會問：要治多長時間？多長時間才能停藥？抽動癥的治療確實是一個長期的過程，需要經過積極有效的治療，癥狀控制一年以上才可以嘗試性減藥。如果在減藥的過程中病情穩定，才可以嘗試性停藥。它是一種慢性的神經精神障礙，是需要長時間治療的疾病。