關(guān)于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增幅的實(shí)踐與思考

摘要：雖然醫(yī)療保險(xiǎn)為就醫(yī)提供了有力的支持，但是幾年來醫(yī)療費(fèi)的支出增長非常迅速，仍然影響到了社會(huì)大眾的生活。文中主要就針對如何控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增幅進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療費(fèi)用;增幅;醫(yī)療保險(xiǎn)

我市職工醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分別于2001年1月、2004年4月、2007年7月啟動(dòng)實(shí)施。2014年4月新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合為居民醫(yī)保，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行近二十年來，平穩(wěn)運(yùn)行，并逐步深入人心。但是實(shí)施中也遇到了新問題，最主要的就是醫(yī)療費(fèi)的支出增長過快。從滕州市的情況就可以反映這個(gè)問題的嚴(yán)重性。2017年支出的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)比去年同期增長27%，2018年支出的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)比去年同期增長14%，近三年支出的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)平均增幅為13%，收入的增幅僅為8%。支出的增長速度遠(yuǎn)高于基金征收增長速度，照此增長速度，全市的醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨較大的支付壓力，也將給我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革帶來不利影響。按照醫(yī)療保險(xiǎn)制度以收定支，收支平衡的原則，如何有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長這一問題，始終貫穿在醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的始終，是各級醫(yī)療保障部門必須高度重視、采取各種措施加以解決的問題。

一、要嚴(yán)格控制一般性疾病住院或到三級醫(yī)院住院治療

根據(jù)醫(yī)保治療疾病的要求：大病到三級醫(yī)院，中病到二級醫(yī)院，小病到一級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。一般性疾病是指常見病，不是急癥，可以在門診治療的小病。但一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求利益，對一些患常見病的參保人員，誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)，采取住院治療，這就加大了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支出。目前參保人員住院的審批權(quán)限，表面上看是醫(yī)保雙方?jīng)Q定，但實(shí)際上，只要醫(yī)院醫(yī)生開具住院證，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)其單位能正常繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（除去非正常因素），無論什么病，無論住幾級醫(yī)院，參保人員入住哪級定點(diǎn)醫(yī)院都可以享受到相應(yīng)級別的報(bào)銷，否則醫(yī)保及經(jīng)辦人員就會(huì)受到方方面面的攻擊和指責(zé)。我市去年住院的醫(yī)保病人共24.32萬人，其中到三級醫(yī)院住院的占46%，在

一、二級醫(yī)院住院的病人僅占54%，費(fèi)用占比三級醫(yī)院高達(dá)80%，一、二級醫(yī)院僅為20%。低級別醫(yī)院在收治醫(yī)保患者住院時(shí)，降低人院標(biāo)準(zhǔn)，將一些疾病包括鼾癥、前列腺炎、抑郁癥、心悸、心痛待查、帶狀皰疹、發(fā)熱待查（扁條腺炎）、糖尿病等收治人院，這些較輕病人如果得到控制通過門診治療可以節(jié)省很多的醫(yī)療費(fèi)。

一般性疾病住院治療，必須有個(gè)標(biāo)準(zhǔn)和條件、原則，應(yīng)該經(jīng)過各方面專家來論證后以文件的形式確定下來，任何醫(yī)院不得隨意執(zhí)行，違者醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以拒絕辦理，各有關(guān)部門要嚴(yán)格監(jiān)管。

二、適當(dāng)放寬“家庭病床”的條件

新的醫(yī)保制度規(guī)定，辦理“家庭病床”有幾種疾病：一是腦中風(fēng)喪失全部或部分行動(dòng)能力而病情符合住院條件者;二是骨折牽引固定需臥床者;三是惡性腫瘤晚期行動(dòng)困難者;四是嚴(yán)重心肺疾病達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)但更適合家庭治療者;五是其他符合住院治療的病人因住院治療有困難而又適合在家庭治療者。符合這幾個(gè)條件在實(shí)施中遇到許多麻煩，近年來辦理“家床”的醫(yī)保患者非常少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也沒有積極性，一些已經(jīng)退休因年齡差幾歲，但行動(dòng)的確很不方便的參保人員不能辦理家庭病床，只能住院治療，這也增加了醫(yī)療費(fèi)的支出。一般情況下，“家床”的費(fèi)用要比住院費(fèi)用低，但因種種因素造成一些“家床”的費(fèi)用比住院費(fèi)用高，我想，這是管理上的問題，是監(jiān)督檢查不到位造成的。為此要適當(dāng)放寬“家床”條件，降低些年齡，再增加幾個(gè)病種;也可以在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)日間病房，減少住院天數(shù);同時(shí)加大管理力度，真正起到方便職工就醫(yī)，降低費(fèi)用的作用。

三、擴(kuò)大定點(diǎn)零售藥店范圍，鼓勵(lì)參保職工持卡到定點(diǎn)藥店購藥

實(shí)行新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，就是為了方便參保人員就醫(yī)購藥。全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有近800家，而定點(diǎn)零售藥店僅183家，僅占全市零售藥店的不足20%。無論從實(shí)際需求方便參保職工購藥方面，還是與定點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量上相比較，定點(diǎn)藥店的數(shù)量太少了，沒能充分體現(xiàn)公平、公正競爭原則。為了方便職工購藥，降低費(fèi)用應(yīng)該再擴(kuò)大一些規(guī)模。另一方面，就是要給定點(diǎn)藥店增添活力，出臺(tái)一些優(yōu)惠政策。據(jù)某藥店負(fù)責(zé)人反映，現(xiàn)在的定點(diǎn)藥店的作用在醫(yī)改后沒有得到發(fā)揮，只是個(gè)擺飾，因醫(yī)保政策規(guī)定，到定點(diǎn)藥店購藥，需持醫(yī)院外購處方，而大部分醫(yī)院是不允許開具外購處方的，近年持外購處方到藥店購藥的占全年銷售額的占比很低。醫(yī)保制度改革很關(guān)鍵的醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥分離，目前，不但沒分離反而掛得更緊了。這就造成定點(diǎn)藥店在醫(yī)改中處于不公平競爭之中。為此醫(yī)療保障部門要給定點(diǎn)藥店一定的支持，要采取靈活的購藥方式，實(shí)行參保病人持卡到定點(diǎn)藥店購藥。我市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金近2億元，占總支出的比例高達(dá)40%，充分發(fā)揮這部分沉淀到醫(yī)保個(gè)人賬戶部分資金，有利于節(jié)省醫(yī)保統(tǒng)籌金部分支出。

四、加快按病種付費(fèi)的進(jìn)度，逐步建立醫(yī)療費(fèi)用約束機(jī)制

由于我市是老齡化城市，加之物價(jià)的上漲和一些不規(guī)范的因素，醫(yī)療費(fèi)的上升趨勢是必然的，但增長過快就屬不正常，應(yīng)加以抑制。現(xiàn)在一般性疾病住院的費(fèi)用（如膽結(jié)石手術(shù)）比兩三年前增長了一倍。一些新的醫(yī)療技術(shù)，如介入治療的推廣等，對醫(yī)療費(fèi)用的增長也造成一定影響。在全市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收增長幅度不大的情況下，醫(yī)療消費(fèi)增長如此之快，必將給醫(yī)保基金帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)。為此盡快出臺(tái)按病種付費(fèi)辦法是當(dāng)前亟待解決的問題。據(jù)了解，做一例心臟支架手術(shù)3萬元至5萬元不等，很不規(guī)范。為此盡快制定出單病種醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)是降低和控制醫(yī)療費(fèi)支出的有效方法。另外，單病種付費(fèi)應(yīng)該剝離在總額控制費(fèi)用之外，以期調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種的人徑率、控制變異率。可先易后難，先小病后大病，對一些情況復(fù)雜不易操作的大病，先期開展調(diào)研，然后請專家論證試行一些有規(guī)律、治療方法簡單、每次治療費(fèi)用起伏不大的病種，成熟一個(gè)出臺(tái)一個(gè)，成熟一批出臺(tái)一批，同時(shí)出臺(tái)相應(yīng)的管理辦法，理順醫(yī)療服務(wù)機(jī)制，約束醫(yī)療服務(wù)行為，有效控制醫(yī)療費(fèi)不合理增長。

五、對定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行人次費(fèi)用定額管理，通過激勵(lì)約束機(jī)制的建立，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出。

適時(shí)調(diào)整政策，對定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行人次費(fèi)用定額管理，以適應(yīng)醫(yī)療消費(fèi)水平的正常增長，確保參保職工的醫(yī)療待遇。醫(yī)療消費(fèi)以及住院人次費(fèi)用適當(dāng)?shù)脑鲩L這是絕對的、必然的。但是醫(yī)療費(fèi)用的增長，必須與職工工資增長相適應(yīng)，另外應(yīng)根據(jù)情況的變化，相應(yīng)調(diào)整政策，增加醫(yī)保基金的總量積累，才能確保收支平衡，確保醫(yī)保改革的順利進(jìn)行。將住院率與人次費(fèi)用定額管理結(jié)合起來，嚴(yán)格進(jìn)行管理。根據(jù)住院率的高低對人次費(fèi)用定額指標(biāo)實(shí)行浮動(dòng)管理。對住院率指標(biāo)下降的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可按照住院率下降的比例增加入次費(fèi)用定額指標(biāo);對住院率指標(biāo)上升的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可按照住院率上升的比例降低人次費(fèi)用定額指標(biāo)。要完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理機(jī)制，嚴(yán)格把好住人院標(biāo)準(zhǔn)關(guān)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)實(shí)際制定住人院標(biāo)準(zhǔn)和管理機(jī)制與措施，嚴(yán)把人院關(guān)。對未達(dá)到人院標(biāo)準(zhǔn)而要求住院的參保人員.應(yīng)積極勸導(dǎo)其在門診治療或留院觀察.并提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。要防止為享受住院補(bǔ)助政策而把留院觀察對象當(dāng)成住院病人的現(xiàn)象發(fā)生。建立醫(yī)保人次費(fèi)用考核的獎(jiǎng)勵(lì)兌現(xiàn)制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生的主渠道，保證醫(yī)保費(fèi)用的合理消費(fèi)，調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)參與醫(yī)保管理積極性很重要。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該根據(jù)近幾年本地區(qū)醫(yī)療消費(fèi)水平，借鑒各地經(jīng)驗(yàn)，多方征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見，制定一個(gè)合理的醫(yī)保住院人次費(fèi)用考核辦法，并與之簽訂書面協(xié)議，年終考核時(shí)，依據(jù)協(xié)議進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)過快增長，還應(yīng)進(jìn)一步完善和加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法和管理力度;加大監(jiān)督檢查力度;完善參保職工身份變化的審批制度;對拒不參保、不據(jù)實(shí)繳費(fèi)的要加大處罰力度等等，使基金的征收增長與支付增長同步，保證醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)長久不衰，真正為我市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定發(fā)揮保障作用。

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作者簡介：

閆吉廷，膝州市醫(yī)療保障局醫(yī)療保障服務(wù)中心 待遇保障及醫(yī)藥服務(wù)管理科，山東滕州。