我國2013－2017年中藥材及飲片硫熏情況調查以及二氧化硫殘留量限度標準建議

許瑋儀 于江勇 金紅宇 孫磊 馬雙成

第一章 基本要求

第一條 為規范醫療機構臨床藥師藥學查房環節中制度建設、人員資質、用藥分析、藥學問診、患者教育和查房記錄與評價等各要素的管理，依據《醫療機構藥事管理規定》等有關法律法規、規章制度，制定本規范。

第二條 本規范所稱藥學查房，是指以臨床藥師為主體，在病區內對患者開展以安全、合理、有效用藥為目的的查房過程。包括藥師獨立查房和藥師與醫師、護士醫療團隊的聯合查房。

第三條 醫療機構藥學部門應按照臨床藥師制的要求及本規范通則中的相關要求，建立符合本規范通則要求的臨床藥師藥學查房制度。

第四條 醫療機構從事藥學查房工作的藥師應符合本規范通則相關“人員資質”要求，應滿足以下條件之一：

（一）經本醫療機構認定在臨床藥師崗位上工作的臨床藥師;

（二）取得臨床藥師崗位培訓證書;

（三）具有臨床藥學工作經驗的高級職稱藥師。

第五條 醫療機構臨床藥師藥學查房制度，應明確開展藥學查房的參與人員、覆蓋科室、頻次要求、主要內容、患者自帶藥管理、反饋方式、查房后隨訪、記錄書寫和質量評估等環節。

第六條 藥學部門應設置臨床藥學組（科），配備合適的工作空間和軟硬件條件，硬件設施包括電腦、網絡、工作臺、圖書資料和記錄表格等，軟件設施包括查看醫囑和病歷的醫療信息系統及相應權限、檢索藥學信息軟件等。

第七條 專科臨床藥師應選擇專業對口的臨床科室，開展常規性藥學查房工作。

第八條 藥學查房的環境與對象：

（一）臨床藥師應在選定專業的臨床科室開展藥學查房;

（二）臨床藥師宜對提請藥學會診的患者開展藥學查房;

（三）藥學常規查房的開展場所應為病房床旁。

第二章 查房準備

第九條 藥學查房前應提前安排好工作并進行相應準備：

（一）應明確藥學查房的患者數量及預期的查房時間;

（二）應獲取并熟悉患者的基本情況，尤其是重點監護患者如病危、病重、病情復雜及新入院患者等，內容包括但不限于患者姓名、性別、年齡、生命體征、現病史、基礎疾病、既往史、既往用藥史、過敏史、家族史、個人史、婚育史、入院診斷、輔助檢查結果、治療方案及疾病進展等情況;

（三）在熟悉患者資料過程中，對于存在疑問或著重了解的部分應做好相應記錄。

第十條 對新入院患者院外使用藥物進行藥物重整，整理患者此次入院的初始治療方案，對重點藥物如抗菌藥物、糖皮質激素、抗腫瘤藥物及各專科相關重點藥物等進行重點監護。

第十一條 從藥物的有效性、安全性、經濟性和適宜性等方面對初始治療方案進行用藥合理性分析，記錄和干預不合理醫囑。

（一）用藥有效性分析應包括但不限于藥物適應證、用法用量、給藥途徑和療程等;

（二）用藥安全性分析包括但不限于防治藥物不良反應、藥物相互作用評估等;

（三）用藥經濟性分析包括但不限于醫療保險和患者承受能力等;

（四）用藥適宜性分析包括但不限于皮試結果、藥品規格和重復用藥等。

第十二條 對在院患者的醫囑分析應考慮疾病進展、輔助檢查結果和治療方案調整等，特別是可能影響用藥的診斷修訂、實驗室檢查結果更新（如肝臟和腎臟功能變化等）、合并用藥改變、重要醫囑增減等變化情況。

第十三條 通過合理用藥分析提煉出藥學問診的內容、患者教育的要點等藥學查房的思路與內容。

第十四條 新入院患者查房記錄表格內容應包括但不限于患者基本情況、患者診斷、實驗室檢查結果、院外醫囑重整、初始治療方案、用藥有效性、安全性、經濟性和適宜性分析、不合理用藥干預、藥學問診內容、依從性評價、患者教育、問題及患者反饋等。

第十五條 在院患者查房記錄表格內容應包括但不限于患者基本情況、患者診斷、修正診斷、實驗室檢查結果更新、治療方案調整、調整后方案用藥有效性、安全性、經濟性和適宜性分析、不合理用藥干預、藥學問診內容、患者教育、問題及患者反饋等。

第十六條 可根據藥學查房對象的疾病特征、用藥情況和其他個體化需求設計表格和準備相應資料。

第十七條 根據患者用藥情況準備相應的患者教育用教具。教具的類型應根據患者的文化水平、溝通能力等情況確定。

第三章 查房過程

第十八條 對患者進行初次查房時，應進行簡單的自我介紹，告知患者臨床藥師身份和臨床藥師在住院期間能夠提供的藥學服務。

第十九條 應告知患者藥學查房的主要目的在于宣教與用藥相關的注意事項，促進藥物的合理應用。

第二十條 藥學問診的主要內容包含患者整個診療過程中的所有疾病和藥物相關信息，評估患者藥物治療的獲益和風險，獲取患者治療需求，為藥學監護的制定和實施提供基礎信息和客觀證據。

第二十一條 重點關注患者用藥問題，核實患者是否按要求用藥、用藥后的反應、是否有不適情況、嗜好、生活方式等信息，以便有針對性地進行用藥教育，指導患者正確使用治療藥物，為患者制定藥學監護計劃。

第二十二條 對剛入院患者，藥師應與患者或家屬積極進行交流，詢問患者此次入院治療目的，既往所患疾病及用藥情況，藥物及食物過敏史，藥物不良反應及處置史等基本信息。對患者既往用藥，應詳細詢問藥品名稱、藥品規格、給藥途徑、劑量、療程、療效等。如患者存在藥物過敏史，應詢問過敏藥物名稱、過敏癥狀、體征、轉歸等。

第二十三條 對診治過程中的患者，應詢問患者對自身疾病、服用藥物的知曉情況，是否遵醫囑用藥。詢問患者使用藥物后的癥狀、體征改善情況，是否有新發癥狀，判斷患者目前藥物治療的臨床療效。

第二十四條 問診過程中注重儀表，并按照相關規范和標準，注意醫院感染的防控工作。問診時要善于發現患者的用藥問題，避免誘導式提問。

第二十五條 患者用藥教育的方式包括語言教育、書面教育、實物演示教育等。可參考本規范中“第5部分 用藥教育”。

第二十六條 用藥教育的內容包括普適性的用藥教育、特殊劑型的用藥教育、特殊人群的用藥教育及特殊藥物的用藥教育等。

第二十七條 用藥教育的具體內容應包括藥品名稱（商品名及通用名）、藥品規格、藥品性狀、用藥原因、用法與用量、服藥時間（空腹/餐時/餐后等）和服藥方法（吞服、嚼服等）、常見不良反應、注意事項（包括藥物-藥物、藥物-食物相互作用）、漏服處理策略及貯藏方式等，還包括飲食、生活方式、疾病相關指標（血壓、血脂、血糖等）的監測及復診等。

第二十八條 用藥教育后，宜向患者發放用藥教育材料，鞏固用藥教育成果。

第二十九條 查房過程中，應鼓勵患者及其家屬就用藥相關問題進行咨詢。

第三十條 藥師應利用掌握的藥學信息，針對查房過程中患者及家屬提出的用藥相關問題，準確、快速地提供藥學信息與建議，以促進臨床用藥的合理性，提高患者的用藥依從性。

第四章 查房總結

第三十一條 初次查房問診記錄內容應包括入院原因（癥狀及出現時間）、現病史（主訴的展開，對患者癥狀更完整的描述）、既往病史、既往用藥史（藥物名稱、劑量、給藥途徑、方法、療程等）、家族史、伴發疾病與用藥情況、個人史（教育背景、職業、飲食習慣、煙酒嗜好等）及婚育史、藥物不良反應及過敏史等。

第三十二條 再次查房問診記錄內容應關注患者主訴、醫囑落實情況，確認患者是否正確用藥（用藥教育）、觀察并詢問患者用藥后的反應、認真記錄患者的問題。

第三十三條 應從患者年齡、病理生理情況以及用藥依從性等方面入手進行入院藥學評估和用藥風險評估，并做好記錄。

第三十四條 臨床藥師應根據入院藥學評估結果，整理出患者用藥問題，查找文獻，分析問題，并反饋臨床。臨床藥師針對發現的問題，應給出問題解決方案及建議。對于臨床治療中的共性問題，藥學部門應定期與臨床科室進行溝通糾正，記錄溝通過程和改正效果。

第三十五條 制定監護計劃，包括患者指標的變化、不良反應的觀察與判斷、給藥方案的變化、是否需要給藥方案調整等。給醫護人員提出治療方案的建議，并記錄其是否接受，以確保監護計劃的執行。

第三十六條 查房后應就查房過程中發現的問題及時與醫生、護士及患者溝通。應與醫生溝通治療方案的合理性和相應的調整方案。應與護士溝通給藥方法（如滴速）、藥物保存（如避光）和給藥順序等問題。所有溝通過程應有記錄，并持續跟進溝通效果與醫護人員的反饋意見。

第五章 質量控制與評價改進

第三十七條 醫療機構藥學部門應根據本規范通則要求，組織人員定期對藥學查房服務進行評價。藥學查房服務的評價內容包括儀容儀表、查房準備、查房過程、記錄與反饋、患者滿意度等方面。

第三十八條 醫療機構藥學部門應根據本規范通則要求，對藥學查房服務質量進行持續改進。

參考文獻

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