南征教授治療糖尿病腎病新路徑——調散膏，達膜原

周鳳新，南 征

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130021；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021）

中國糖尿病患者人數9240萬，發(fā)病率達9.7%，可見糖尿病已嚴重威脅著人們的身體健康，然而目前2型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病（DN）[1]的幾率高達20%～50%。DN是糖尿病最常見的微血管病變之一，預后差、致殘率高[2]，而且DN已成為導致終末期腎病首要病因，又是引起糖尿病患者死亡的主要原因。DN病因病機復雜，病程漫長，以往西醫(yī)一致認為DN一旦進入IV期干預治療只能延緩但不能逆轉糖尿病腎病的進展[3]。多數中醫(yī)學者認為糖尿病病位在肺、胃、腎，并把本證分上、中、下三消，但現在臨床上“三多一少”典型的三消癥狀并不多見，常見如脾虛濕盛、胃脘積熱、痰熱內壅、血脈瘀滯、痰瘀互結等，而這都證明了糖尿病病位在散膏，與肺、胃、腎關系密切。散膏，溫五臟，主裹血，主藏意，外通玄府，為氣、液之通道，內通經絡、血脈，為精、津、血之通絡，主升降出入，輸布水精，布散脂膏。稟賦不足，過食肥甘高粱厚味，情志失調，勞逸失度，公害蓄毒，日久化成痰、濁、熱、瘀，侵蝕散膏，散膏失職，糖尿病而成[4-5]。糖尿病日久不愈，散膏損傷，升降出入不行，輸布水精失調，布散脂膏失常，三焦氣化受阻，脂膏堆積、痰濁、濕熱、瘀滯互結成毒，毒邪從氣街處而入，經咽喉損傷腎絡，腎之體用皆損，腎間動氣大傷，氣血逆亂成糖尿病腎病。其毒邪盤踞伏于膜原，如鳥棲巢，如獸犬藏穴，營衛(wèi)不靈，藥石所不及，致其發(fā)也。邪毒漸長，內侵于腑，外淫于經，五臟皆弱，五臟皆脆，諸證漸顯。《重訂通俗傷寒論》說：“膜者，橫膈之膜；原者，空隙之處。外通肌腠，內近胃腑，即三焦之關鍵，為內外交界之地，實一身之半表半里也。”《溫熱病篇》說：“外經絡，內臟腑，膜原居其中。”毒邪入此地，營衛(wèi)不靈，藥石所不及，終致糖尿病腎病為纏綿難愈之頑疾。糖尿病腎病治療治則為導邪，邪盡方愈；治法調散膏，達膜原。下面列舉長春中醫(yī)藥大學終身教授，博士生導師南征教授從調散膏，達膜原入手治療糖尿病腎病典型病例2則。

例1 患者，男，58歲，2010年4月5日初診。

主訴：糖尿病腎病3a，加重2個月余。現尿頻，夜尿多，顏面、四肢水腫，神疲乏力，腰膝痠痛，畏寒肢冷，納少腹脹，大便溏薄，舌有瘀斑，苔白膩，脈沉細無力。血壓：135/90mmHg（1mmHg≈0.133kPa，下同）。化驗檢査：空腹血糖9.0mmol/L，餐后血糖13.0mmol/L，尿常規(guī)：蛋白（＋+），紅細胞（++）。曾應用胰島素強化治療1個月余后自行停用胰島素。診斷：消渴腎病（脾腎陽虛兼瘀毒）。治則：健脾溫腎，解毒通絡，活血化瘀，開達膜原。

處方：制附子5 g，菟絲子20 g，生地10 g，知母15 g，黃連 10 g，覆盆子 10 g，人參 10 g，黃芪 50 g，丹參 10 g，絡石藤 10 g，白蔻仁 10 g，小薊 10 g，白茅根 50 g，穿山甲（先煎）8 g，血竭（沖服）3 g，土茯苓60 g，草果 10 g，檳榔 10 g，厚樸 10 g，金蕎麥 10 g，木蝴蝶10 g。每日1劑，每次120 mL，每日4次溫服。并結合控制飲食，適量運動，避免勞累。

2診：5月22日，復查空腹血糖9.0 mmol/L，餐后血糖約 11.0 mmol/L，尿常規(guī)：蛋白（0），紅細胞（+）。患者主訴雙下肢仍感發(fā)涼，故上方加肉桂10 g，連服8劑。患者自述近日飲食控制欠佳，空腹血糖9.2 mmol/L，餐后血糖 12.0mmol/L；尿常規(guī)：蛋白（＋+），紅細胞（+++）。

3診：6月19日，空腹血糖8.5 mmol/L，餐后血糖約10.0mmol/L；尿常規(guī)：蛋白（＋+），紅細胞（0）。患者主訴睡眠不佳，故上方加酸棗仁30 g，柏子仁20 g。口服湯劑連服6劑后空腹血糖降至7.6 mmol/L，餐后血糖 10.0 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白（－），紅細胞（+）。

4診：7月31日，空腹血糖8.0 mmol/L，餐后血糖約 9.0 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白（＋），紅細胞（-），患者主訴偶感惡心，故上方加蘇葉10 g，黃連10 g。

5診：8月28日，空腹血糖7.8 mmol/L，餐后血糖約 9.0 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白（±），紅細胞（-），患者自述臨床癥狀基本消失。

6診：10月16日，空腹血糖7.5 mmol/L，餐后血糖約 8.5 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白（±），紅細胞（-），患者自述無明顯臨床不適感。

7診：11月20日，空腹血糖6.8 mmol/L，餐后血糖約 8.0 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白（-），紅細胞（-），患者自述無臨床不適感。予中草藥10劑，5劑口服，每日早晚分2次口服，每2天1劑；5劑研面，每次3 g，每日2次口服。面藥善后，隨診半年，該患空腹血糖均維持在6.8mmol/L左右，餐后血糖控制在8.0mmol/L；尿常規(guī)示均正常。

按：《圣濟總錄》中提出了“消腎”的概念，“消腎，小便白濁如凝脂，形體羸弱”，指出消渴腎病會出現蛋白尿。方中附子和菟絲子為君藥，溫腎助陽，以化氣行水，兼暖脾火，以溫運水濕。知母質潤多液，下則潤腎燥而滋陰，上則清肺金而瀉火（《本草綱目》）；生地，《珍珠囊》載：“養(yǎng)陰生津，涼血生血，補腎水真陰。”上二藥以養(yǎng)陰潤燥，涼血瀉火之功效。黃連，《本草綱目》載：“止消渴。”人參，《本經》載：“大補元氣，止渴生津，補五臟，安精神。”黃芪補氣升陽補虛，可補脾肺之氣，為補氣要藥。兩者補五臟，補氣健脾，津血得生，帥血有力，瘀血通暢。白蔻仁化濕行氣；絡石藤涼血消腫；土茯苓解毒除濕，通利關節(jié)。共奏化濕行氣，利水消腫，解毒通絡。小薊、白茅根涼血止血；覆盆子以固腎培元。金蕎麥，《本草綱目拾遺》云：“治喉閉，喉風喉毒。”木蝴蝶，《晶珠本草》云：“清熱解毒，治咽喉病。”共奏清熱解毒利咽之功。穿山甲善于走竄，活血散瘀，通利經絡，宣通臟腑，透達關竅《醫(yī)學衷中參西錄》；血竭活血化瘀止痛，止血收斂生肌《雷公炮炙論》；丹參化瘀經絡，養(yǎng)血除煩。《溫疫論》云：“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣；厚樸破戾氣所結；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞，三味協力，直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達原也。”即調散膏，達膜原之意。

例2 患者，男，48歲，2010年1月6日初診。

患者糖尿病史14 a，糖尿病腎病4 a，現用胰島素諾和靈30 R治療，早18 U，晚14 U。現口干，口渴，乏力，晨起眼瞼水腫，近日明顯消瘦，體質量減輕約5 kg，舌質紫暗，苔黃，脈沉弦。血壓：140/90 mmHg。化驗檢查：尿常規(guī)示：蛋白（＋+），紅細胞（±），空腹血糖10.0 mmol/L，餐后血糖15.0 mmol/L。診斷：消渴腎病（氣陰兩虛兼瘀毒證）。治法：益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、解毒通絡、開達膜原。

處方：黃芪50 g，黨參10 g，絡石藤10 g，白蔻仁10 g，覆盆子 10 g，益母草 30 g，白茅根 50 g，土茯苓60 g，金蕎麥 10 g，木蝴蝶 10 g，穿山甲（先煎）5 g，血竭（沖）3 g，丹參 10 g，草果 10 g，檳榔 10 g，厚樸10 g。每日1劑，每次120 mL，每日4次溫服。并結合控制飲食，適量運動，避免勞累。

2診：2月7日，復查空腹血糖8.5 mmol/L，餐后血糖約 13.0 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白（±），紅細胞（-）。患者主訴口干，口渴有所好轉，但仍時有乏力感，于上方加黃精50 g。

3診：3月28日，復查空腹血糖8.5 mmol/L，餐后血糖約 11.0 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白（0），紅細胞（0）。患者口干口渴感已消失，僅偶感乏力，上方人參的量調整為20 g。

4診：4月25日，復查空腹血糖7.8 mmol/L，餐后血糖約 10.0 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白（±），紅細胞（-）。患者自述偶有頭暈，上方加鉤藤40 g。

5診：5月30日，復查空腹血糖7.5 mmol/L，餐后血糖約 10.0 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白（-），紅細胞（-）。患者自述頭暈明顯減輕，效不更方，繼服上方。

6診：8月1日復查空腹血糖7.0 mmol/L，餐后血糖約 9.8 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白（±），紅細胞（-）。繼服上方。

7診：9月19日復查空腹血糖6.8 mmol/L，餐后血糖約 9.5 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白（±），紅細胞（-）。無明顯臨床癥狀，續(xù)服上方。

8診：10月10日復查空腹血糖6.7 mmol/L，餐后血糖約 9.0 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白（-），紅細胞（-）。無臨床不適感，續(xù)服上方。

9診：11月14日復查空腹血糖6.7 mmol/L，餐后血糖約 9.2 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白（-），紅細胞（-）。無臨床不適感，上方10劑，5劑口服，每日2次，口服，每2天1劑；5劑研面，每次3g，每日2次口服。面藥善后，隨診半年，該患空腹血糖均維持在6.6mmol/L左右，餐后血糖均控制在9.0 mmol/L左右，尿常規(guī)示正常。諾和靈30 R早10 U，晚8 U。

按：糖尿病腎病在中醫(yī)學中屬于消渴病，又屬腎病。早在《素問病機氣宜保命集·消渴》中曰：“腎消者，病在下焦，初發(fā)為膏，淋下如膏油之狀，至病成而面色黧黑，形瘦而耳焦，小便濁而有脂。”方中黨參益氣，生津，養(yǎng)血。《本草正義》曰：“黨參力能補脾養(yǎng)胃，潤肺生津，健運中氣，本與人參不甚相遠，其尤可貴者，則健脾運而不燥，滋胃陰而不濕，潤肺而不犯寒涼，養(yǎng)血而不偏滋膩，鼓舞清陽，振動中氣，而無剛燥之弊。”黃芪補氣升陽補虛，補脾肺之氣。《珍珠囊》載：“黃芪甘溫純陽，其用有五：補諸虛之不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，內托陰疽，為瘡家圣藥，五也。”糖尿病遷延日久不愈，毒損腎絡，《傷寒論》曰：“足少陰腎經上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本。”同時足陽明胃經和足厥陰肝經亦均循喉嚨，可見喉嚨為絡病關鍵所在，故予木蝴蝶、金蕎麥共奏清咽利喉之功效。覆盆子以固腎培元。白蔻仁、絡石藤、益母草、土茯苓化濕行氣，利水消腫，解毒通絡。白茅根涼血止血，穿山甲、血竭、丹參活血化瘀通經活絡。檳榔除嶺南瘴氣，厚樸破戾氣，草果祛除伏邪，三味協力直達巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原。共奏調散膏，達膜原之效。

[1]李學華.β2微球蛋白在糖尿病腎病診斷中的價值[J].局解手術學雜志，2010，19（4）：310－311.

[2]劉 巖，肖 笑，鐘小仕.糖尿病患者合并腎臟損害的腎活檢病理與臨床研究[J].中華腎病雜志，2006，22（1）：19-21.

[3]Mogensen CE.How to protect the kidney in diabetic patients：with special reference to IDDM[J].Diabeties,1997,46(2):104-111.

[4]李 楠，南 征.南征教授從毒論治消渴腎病擷粹[J].天津中醫(yī)藥，2008，25（2）：94-95.

[5]南 一，南紅梅，何 澤.南征教授治療消渴腎病（糖病腎病）的經驗[J].天津中醫(yī)藥，2004，21（3）：8-9.