甲狀腺手術中甲狀旁腺和喉神經功能損傷的防治策略(1)

陳崢屹 李海燕 苑志剛 秦玉煥

[摘要]目的：探析防治甲狀腺手術甲狀旁腺和喉神經功能損傷的具體措施。方法：以我院于2017年1月至2019年1月收治的200例甲狀腺手術患者為例，分析防治甲狀旁腺和喉神經功能損傷的具體對策。結果：正確把握甲狀腺手術治療原則和適應癥、做好手術精細化操作以及做好圍手術期的處理等是降低甲狀旁腺損傷的重要舉措。結論：外科手術是治療甲狀腺疾病的重要方法，盡管甲狀腺手術技術已經成熟，但是因甲狀腺手術導致甲狀旁腺和喉神經功能損傷仍不可避免。因此需要在甲狀腺手術中要提高對甲狀旁腺的認識，了解各種變異情況，掌握識別方法與技術。

[關鍵詞]甲狀腺;甲狀旁腺;喉神經;損傷

[中圖分類號]R653 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）03-000-01

引言

隨著生活節奏的加快，近年來甲狀腺結節發病率逐年升高。有研究發現約有7%-15%的甲狀腺結節為甲狀腺癌。甲狀腺癌的治療方法就是全切手術。雖然隨著甲狀腺手術技術的不斷發展，甲狀腺手術方案越來越成熟，但是甲狀旁腺和喉神經損失發生率仍然存在。實踐表明甲狀旁腺和喉神經損失會造成嚴重的后果，例如永久性甲狀旁腺功能衰退癥會造成患者出現血運障礙，造成肌肉鈣性抽搐，重者甚至可能會危及生命。因此防治甲狀腺手術甲狀旁腺和喉神經損失是甲狀腺醫護人員所必須要考慮問題。

1損傷甲狀旁腺和喉神經的主要因素

甲狀腺手術是治療甲狀腺疾病的重要手段，雖然甲狀腺手術技術非常成熟，但是仍然有報道認為甲狀腺手術后甲狀旁腺損傷發生率為3.3%-14.2%。實踐表明甲狀旁腺和喉神經損傷會給患者造成巨大的痛苦，例如甲狀旁腺損傷后患者就會出現重度的低鈣血癥，甚至會威脅患者的生命。因此如何在甲狀腺手術中防治甲狀旁腺和喉神經損傷是外科手術所必須要面臨的問題。結合相關文獻資料，損傷甲狀旁腺和喉神經損傷的因素主要包括：

術者對甲狀腺手術的認識有待提高。隨著甲狀腺手術技術的不斷提高，盡管術者在甲狀腺手術中有意識的增強了對甲狀旁腺的保護，但是仍然存在甲狀腺手術后甲狀旁腺損傷的現象。例如術者在進行甲狀腺手術的過程中采取切斷甲狀腺下動脈的主干的方式，這樣容易影響甲狀旁腺的血供，導致甲狀旁腺功能喪失。

甲狀旁腺和喉神經變異。由于甲狀旁腺存在位置、數量等方面的變異，因此在手術的過程中由于術者對于甲狀旁腺的認知不同，容易導致甲狀旁腺被切除。例如甲狀旁腺的數量每個人事不同的，一般正常人有4牧甲狀旁腺，但是20%的人甲狀旁腺的可能會有2牧或者多于4牧的現象，結果導致術者在手術的過程中，由于腫瘤壓迫、病變等因素而導致甲狀旁腺被隱藏或者減少，最終導致術者不能正確的采取措施保護甲狀旁腺;另外甲狀腺手術會涉及喉神經。根據人體結構學，甲狀腺與喉神經存在密切的關聯，例如對于喉上神經外支與甲狀腺上動脈交叉點距離甲狀腺上級小于1cm，由于甲狀腺體的增大會導致其離喉神經的距離比較近，這樣就會在手術中給喉神經造成損傷。

二次甲狀腺手術對甲狀旁腺和喉神經的損傷。二次手術是造成甲狀旁腺和喉神經損傷的重要因素。由于甲狀腺術前診斷不明確或者術后甲狀腺癌復發等需要進行二次手術，而初次手術造成的瘢痕黏連、腫瘤浸潤和解剖層次不清及組織結構混亂會給甲狀旁腺造成巨大的損傷。

另外手術器械對喉神經的損傷，例如電刀、超聲刀的熱力傳導，直接損傷甲狀旁腺。

2甲狀腺手術防治甲狀旁腺和喉神經損傷的具體對策

2.1正確把我甲狀腺手術治療原則和適應證

目前我國甲狀腺結節病呈現逐年上升的趨勢，因此作為醫護人員必須要準確診斷甲狀腺疾病的特征，對于明顯局部存在壓迫癥狀的患者選擇手術治療。在具體的手術中需要根據患者的具體情況選擇相應的手術方案，例如對于原發灶大于4cm的患者建議采取甲狀腺全切除的方案，而對于并發癥小于1cm，并且局限在一側腺葉內的單發DTC，可以選擇甲狀腺腺葉加峽部切除。需要注意的是在甲狀腺手術中要加強對甲狀旁腺和喉神經的保護。例如對于甲狀旁腺緊密型的憂郁甲狀旁腺貼附在甲狀腺表面，因此在手術中容易發現該類甲狀旁腺，因此對于術者而言保存其較為簡單。但是對于腺內包裹型的則要在手術的過程中切開標本查看病灶，觀察是否有甲狀旁腺存在，一旦發現要進行自提移植。

2.2做好手術中的精細化操作及圍手術期的處理在手術中為了保護甲狀旁腺和喉神經，在手術的過程中應該遵循甲狀旁腺“1+X”的原則，也就是遇到的每個甲狀旁腺作為最后一個處理。同時由于甲狀旁腺具有自動恢復的功能，因此對于已經切除的甲狀旁腺，應該在確保無瘤的情況下將其切碎后移植到頸側肌肉，并且進行鈣劑和維生素補充。對于喉神經的保護主要是術中辨認和顯露喉上神經對保護其結構和功能有一定意義。當癌灶侵及范圍廣或腫瘤巨大導致神經解剖位置異常時，為徹底分離切除腫瘤同時避免喉上神經損傷，應術中常規顯露喉上神經外支并加以保護。

2.3嚴格規范手術操作，提高術者專業技術由于甲狀旁腺變異比較多，因此在甲狀腺手術中，術者需要嚴格按照手術規范操作要求進行：一是術者在甲狀腺手術中不要刻意尋找甲狀旁腺，以免在尋找旁腺的過程中對喉神經系統造成損失;二是要規范手術器械，避免手術器械對喉神經系統造成損傷。以電刀為例，在甲狀腺手術中需要應用到各種器械，由于超聲刀具有熱能，因此在手術的過程中需要及時保護電刀到頭，避免出現灼傷甲狀旁腺等醫療事故;三是避免因扎結等造成甲狀旁腺等組織出現損傷。

綜上所述，正確把握甲狀腺手術指征與時機、確定合理的手術方式與范圍，熟悉甲狀腺周圍重要解剖結構與變異，規范能量器械、結構顯露和INOM技術，是甲狀腺手術中有效避免甲狀旁腺和喉神經功能損傷的關鍵步驟，發生損傷后及時發現與規范處理是減輕甲狀腺手術患者醫源性損傷的補救措施。